Wrzód żołądka u dzieci. Wrzód trawienny u dzieci: objawy, leczenie i zapobieganie

Wrzód trawienny jest chorobą przewlekłą, w przebiegu której na błonie śluzowej żołądka tworzą się wrzody dwunastnica. Choroba ta charakteryzuje się tendencją do postępu i powstawania różnorodnych powikłań. Często choroba wrzodowa u dzieci na obecnym etapie charakteryzuje się niekorzystnym przebiegiem z powstawaniem licznych i przewlekłych wrzodów, które nie reagują dobrze na leczenie zachowawcze i wymagają interwencja chirurgiczna. Chorobę wrzodową można rozpoznać u dzieci już w wieku 5-6 lat.

Zmiany wrzodziejące zlokalizowane są głównie (85%) na odcinku przednim lub Tylna ściana opuszki dwunastnicy, u 15% pacjentów występują owrzodzenia pozaopuszkowe.

Wrzód dwunastnicy występuje 6-7 razy częściej niż wrzód żołądka.

Przyczyny rozwoju przewlekłych wrzodów

Główny czynnik sprawczy rozwój przewlekłego wrzodu żołądka lub dwunastnicy uważa się za infekcję Helicobacter pylori - H. pylori(KM). Omówiono charakterystykę tego patogenu oraz metody diagnozowania infekcji.
Odgrywają główną rolę w powstawaniu choroby psycho-emocjonalne czynniki: psychotrauma, powtarzający się stres w życiu dziecka, sytuacje konfliktowe w rodzinie i szkole. Sprawdzona rola czynniki toksyczne i alergiczne: częste i niepotrzebne używanie leków, nadużywanie substancji, używanie napoje alkoholowe, palenie i narkomania wśród uczniów, przejawy jedzenia i alergie na leki. Czynniki ryzyka rozwoju wrzodu trawiennego obejmują predyspozycja dziedziczna, niekorzystny przebieg ciąży i porodu u matki, sztuczne karmienie w pierwszym roku życia.

Objawy wrzodów u dzieci

Objawy kliniczne wrzód trawienny u dzieci zależą od stadium choroby i lokalizacji owrzodzenia. Najbardziej stały i ważny objaw Jest ból. Charakterystyczną cechą tego bólu jest jego związek z przyjmowaniem pokarmu. Nawet w przypadkach, gdy ból jest mniej więcej stały, jego nasilenie można wykryć jakiś czas po jedzeniu.

Ból może pojawić się bezpośrednio po jedzeniu – po 30-60 minutach (tzw. ból wczesny) lub po 2-3 godzinach (ból późny). Duży wartość diagnostyczna odczuwasz bóle nocne, które często są bardzo intensywne i często ustępują po jedzeniu (szklanka mleka, kefir, kilka łyków wody).

Ból z natury napadowy, tnący, kłujący, promieniujący do pleców, prawego barku, łopatki. O lokalizacji bólu decyduje lokalizacja owrzodzenia: ból najczęściej pojawia się w okolicy nadbrzusza i na prawo od linii środkowej.

W okresach zaostrzenia bólu pacjenci szukają najwięcej wygodna pozycja, w którym ból ulega zmniejszeniu. Częściej jest to pozycja ze zgiętym tułowiem i nogami przyciągniętymi do brzucha, siedząc w łóżku lub leżąc na boku. Jeśli wrzód znajduje się na przedniej ścianie żołądka, leżenie na plecach lub pochylanie się do tyłu może pomóc złagodzić ból.

Pomimo największej wartości diagnostycznej zespół bólowy, u niektórych pacjentów może być nieobecny: obserwuje się to w przypadkach tzw "głupi" lub ukryty wrzody Wiadomo, że jest bardzo ciężki powikłania choroby wrzodowej, takie jak krwawienie i perforacja rozwijać się właśnie u tych pacjentów, którzy nie odczuwali wyraźnego bólu.
Jeden z najczęstszych i najczęstszych wczesne objawy wrzód trawienny jest zgaga. Często poprzedza pojawienie się bólu i może mieć również charakter okresowy: głód, nocna zgaga.

Odbijanie, nudności I wymiociny u pacjentów są one nieco rzadsze niż ból i zgaga. Wymioty wiążą się z bólem. Można ustalić następującą sekwencję objawów: zgaga - ból - nudności - wymioty - złagodzenie zespołu dyspeptycznego.

Apetyt dzieci jest najczęściej zachowany, a czasem nawet zwiększony. Język pokryty jest białym nalotem i jest wilgotny. Zaparcia są typowe dla pacjentów z zaostrzeniem choroby. Obserwuje się sezonowość bólów i zespołów dipeptycznych (wiosna, jesień).

Podczas badania dzieci objawy są umiarkowanie ciężkie przewlekłe zatrucie i hipowitaminoza. Palpacja brzucha ujawnia ból i miejscową ochronę mięśniową przedniej ściany brzucha w górnej części brzucha i prawym podżebrzu.

Powikłania wrzodu trawiennego:

• krwawienie któremu towarzyszą wymioty zmieszane z krwią, smoliste stolce (czarny stolec), osłabienie, zawroty głowy, tachykardia (przyspieszona czynność serca);
• penetracja(przenikanie owrzodzenia do innych narządów), charakteryzujące się zespołem uporczywego bólu, intensywny ból, promieniujące do pleców, wymioty nieprzynoszące ulgi i uporczywa zgaga;
• perforacja(przełom wrzodowy w Jama brzuszna), występujący ostro i towarzyszy mu ostry ból w okolicy nadbrzusza, napięcie przedniej ściany brzucha i objawy podrażnienia otrzewnej.

Obserwacje w poradni gastroenterologicznej wskazują, że dokładne badanie wywiadu, analiza czynników ryzyka, ocena objawy kliniczne choroba, badanie dziecka i badanie palpacyjne narządów jamy brzusznej pozwalają w 70-80% przypadków na szybkie rozpoznanie chorób żołądka i dwunastnicy. Trudności w diagnostyce we wczesnych stadiach rozwoju choroby często wiążą się z zaangażowaniem proces patologiczny innych narządów trawiennych (trzustka, drogi żółciowe, jelita), co powoduje „zamazane” objawy kliniczne choroby wrzodowej u dzieci.

Dodatkowe metody badania żołądka i dwunastnicy można podzielić na trzy grupy:

• Metody oparte na badaniu cech morfologicznych żołądka i dwunastnicy (badania rentgenowskie, gastroduodenofibroskopia, badania histologiczne, histochemiczne próbek biopsyjnych błony śluzowej żołądka i dwunastnicy).
• Metody badania stan funkcjonalny układu żołądkowo-dwunastniczego (frakcyjna intubacja żołądka, pH-metria, radiotelemetria, manometria itp.).
• Metody identyfikacji Helicobacter pylori.

Najważniejszą rzeczą w potwierdzeniu diagnozy wrzodu trawiennego dzisiaj jest gastrofibroduodenoskopia. Przeprowadza się go w dynamice choroby, aby ocenić stan owrzodzenia pod wpływem terapii.
W zależności od funkcji przebieg kliniczny i wyniki dodatkowe metody badania, gastroenterolog stawia diagnozę i przepisuje kompleks terapii.

Terapia choroby wrzodowej odbywa się w następujących głównych obszarach:

• eliminacja infekcji HP, normalizacja poziomu wydzieliny kwasu solnego w przewodzie żołądkowo-jelitowym (lek Omez itp.);
• zwiększenie właściwości ochronnych błony śluzowej żołądka i dwunastnicy;
• wpływ na autonomiczny układ nerwowy w celu skorygowania równowagi pomiędzy jego częściami.

Dieta i schemat leczenia choroby wrzodowej są podobne jak w przypadku przewlekłego zapalenia żołądka i dwunastnicy.
W przypadku zaostrzenia choroby wskazana jest hospitalizacja dziecka na specjalistycznym oddziale gastroenterologii dziecięcej. Jednak w niektórych sytuacjach, gdy dziecko nie chce współpracować i wyraża kategoryczny protest przeciwko hospitalizacji, dopuszczalne jest leczenie w domu.

Psychoterapia jest bardzo ważna, szczególnie u starszych dzieci i młodzieży. Wskazane jest, aby przeprowadzić je w tym samym czasie, co rodzice.

Wśród zajęć ogólnych spacery dalej świeże powietrze po jedzeniu - co najmniej 30-40 minut. Nie należy brać pozycja pozioma w ciągu 2-3 godzin po jedzeniu. Nocne spanie powinno wynosić 8-10 godzin.
Produkty Sharp są przeciwwskazane dla dzieci. ćwiczenia fizyczne, powodując gwałtowny wzrost ciśnienia w jamie brzusznej: skakanie, intensywne bieganie, podnoszenie ciężarów.

Dieta na wrzody

Dieta opiera się na postaci choroby i kwasowości soku żołądkowego. Posiłki powinny być ułamkowe: 4-5 razy dziennie, w małych porcjach. Najdłuższa przerwa między posiłkami nie powinna przekraczać 4 godzin. Ostatni posiłek jest o godzinie 19-20. Z diety wyłączone są produkty zwiększające wydzielanie żółci: tłuszcze roślinne i zwierzęce czysta forma, smażone jedzenie, żółtka, kawior, śmietana, pełnotłusta śmietana, ciasta i ciastka. Zaleca się spożywanie fermentowanych produktów mlecznych zamiast mleka pełnego. Wszystkie dzieci z przewlekłą choroby zapalne napoje wysokogazowane „Coca-Cola”, „Pepsi”, „Fanta” i inne są bezwzględnie przeciwwskazane w przypadku żołądka i dwunastnicy. Szkodliwy czynnik jest także długotrwałe (ponad 10-15 minut) używanie gumy do żucia.

Pamiętaj o regularnych wypróżnieniach. Jeśli masz skłonność do zaparć, powinieneś zwiększyć spożycie warzyw, zwłaszcza buraków. Dieta obejmuje suszone śliwki, suszone morele i suszone owoce gotowane na parze. Jeśli masz skłonność do biegunek, warzywa są wyłączone z diety. Preferowana jest manna i owsianka ryżowa, świeży twarożek.

Terapia lekowa

W zależności od obecności zakażenia Helicobacter pylori różne środki przeciwbakteryjne. Proces eliminacji tego mikroorganizmu nazywany jest „eliminacją”. Zgodnie z zaleceniami gastroenterologów, likwidacja HP ściśle wymagane dla żołądka i dwunastnicy wrzody w przypadku wykrycia infekcji zarówno w okresie zaostrzenia, jak i remisji oraz u pacjentów z zanikowe zapalenie żołądka. Terapia przeciw Helicobacter Zalecana na niestrawność niewrzodową; podczas terapii nieswoistymi lekami przeciwzapalnymi; z refluksowym zapaleniem przełyku przy długotrwałym stosowaniu leków przeciwwydzielniczych; Po leczenie chirurgiczne w przypadku powikłanej choroby wrzodowej żołądka. Pożądany terapii przeciw Helicobacter z przebiegiem bezobjawowym, który występuje częściej u dzieci; obecność współistniejących chorób niegastroenterologicznych (patologia płuc, choroby alergiczne, patologia układu hormonalnego).

Pytania czytelników

18 października 2013, 17:25 Cześć. Nazywam się Wasilij i mam 25 lat. Mam ten problem. Jestem bardzo nieprzyjemny zapach z ust palę, ale teraz rzucam. Kiedy jem, odczuwam bardzo nieprzyjemne uczucie w żołądku. Wzdęcia w ciągu dnia. Z jelitami też nie wszystko jest w porządku. Proszę o informację jakie leki mogę zastosować aby to poprawić. Nie chcę jechać do szpitala i nie mam czasu. Wcześniej nie obserwowano takich problemów z żołądkiem i jelitami. Z góry dziękuję.

Obecnie zdefiniowano standardowe schematy (protokoły) leczenia H. pylori u dzieci i dorosłych:

• Tygodniowa potrójna terapia z użyciem leków hamujących” pompa protonowa” (omeprazol) razem z: - metronidazolem i klarytromycyną; lub z amoksycyliną i klarytromycyną; lub amoksycylina i metronidazol.
• Tygodniowa potrójna terapia preparatami bizmutu wraz z: tetracykliną i metronidazolem lub tynidazolem.
• Tygodniowa terapia „poczwórna”: omeprazol + lek bizmutowy wraz z: - tetracykliną i metronidazolem lub tynidazolem.

Pojawienie się bakterii w organizmie po roku od leczenia uznaje się za ponowne zakażenie i ponownie zaleca się terapię eradykacyjną Helicobacter pylori.

Przepisując, należy zbadać mikroflorę jelitową i przepisać produkty biologiczne zarówno w trakcie, jak i po leczenie antybakteryjne. Biorąc pod uwagę rodzinny charakter zakażenia HP, zaleca się przepisanie terapii wszystkim krewnym, którzy na stałe mieszkają z chorym dzieckiem.

• Ważnym elementem terapii przeciwwrzodowej jest dobór leków zobojętniających i przeciwwydzielniczych. Przy zwiększonej i zachowanej funkcji kwasotwórczej żołądka stosuje się Maalox, Almagel i fosfalugel. Skuteczne jest stosowanie ranitydyny i famotydyny. Leki te blokują wytwarzanie kwasu podstawowego na 12–24 godzin. Wśród gastroenterologów dziecięcych coraz większą popularnością cieszą się leki z grupy „inhibitorów pompy protonowej”, które wpływają na transport jonów wodorowych poprzez blokowanie enzymu (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol). W skład kompleksu terapii wchodzą także leki z grupy M-antycholinergików – gastrocepina. Fundusze te rosną właściwości ochronneśluzu i zmniejszają szkodliwe działanie gastryny.
• W przypadku zarzucania treści dwunastniczej do żołądka stosuje się enterosorbenty: enterosgel, smecta, cholestyramina, węgiel aktywny.
• W celu przywrócenia prawidłowej perystaltyki przewodu pokarmowego stosuje się motilium.
• Jednym z podstawowych leków stosowanych w leczeniu wrzodów trawiennych jest sukralfat (Venter), który przywraca właściwości błony śluzowej żołądka i dwunastnicy.
• Koloidalne preparaty bizmutu (de-nol, ventrisol, bismofalk itp.) są szeroko stosowane w pediatrii w obecności wad wrzodziejących.
• Ponieważ stosuje się leki objawowe - ochraniacze (ochraniacze) błony śluzowej: solcoseryl, actovegin. Ponieważ jednak leki te pozyskiwane są z krwi cieląt, obecnie rozważa się ponowne podejście do ich stosowania ze względu na epidemię encefalopatii gąbczastej (choroba szalonych krów).
• W zależności od obecności współistniejącej patologii innych narządów przepisywane są dodatkowe leki.
• Na etapie rehabilitacji stosuje się fizjoterapię, akupunkturę, ziołolecznictwo i środki homeopatyczne.

Dlatego leczenie dzieci z chorobą wrzodową wymaga uwzględnienia dużej liczby Cechy indywidulane kliniki choroby i interakcji różnych leki. Ulec poprawie skuteczny kompleks Tylko specjalista może leczyć gastroenterolog dziecięcy podczas wizyty konsultacyjnej lub w szpitalu.

U dziecka może rozwinąć się wrzód żołądka z powodu niewłaściwego i irracjonalnego odżywiania. Obowiązkiem rodziców jest monitorowanie jakości produktów spożywanych przez dziecko, przestrzegania diety i jej regularności. Zmniejszy to prawdopodobieństwo wystąpienia wrzodów i innych patologii gastroenterologicznych. Ale istnieją inne przyczyny rozwoju wrzodów u dzieci, które wyjaśniają występowanie choroby u noworodków i dzieci młodym wieku. Przeczytaj artykuł o tym, jak choroba objawia się u dzieci i dlaczego jest niebezpieczna.

Cechy choroby

Wrzód jest choroba przewlekłażołądek, w którym na błonie śluzowej narządu tworzy się defekt - erozja. Wrzód nazywany jest także wrzodem trawiennym, ponieważ jego powstawanie ułatwia działanie kwasu solnego z soku żołądkowego i pepsyny, enzymu trawiennego, na tkankę żołądka. Często wrzody żołądka rozwijają się razem z wrzodami dwunastnicy.

Choroba ta nie często rozwija się u dzieci. Dzieci są na to bardziej podatne wiek szkolny, zwłaszcza uczniowie szkół średnich, którzy mają Przewlekłe zapalenie żołądka lub zapalenie żołądka i dwunastnicy. Wrzody zwykle nasilają się w okresie jesienno-wiosennym.

Wrzody żołądka występujące u dzieci mogą szybko postępować, prowadząc do: niebezpieczne konsekwencje. Obejmują one:

• perforacja: ściana żołądka w obszarze ubytku przebija się, a zawartość narządu przedostaje się do jamy brzusznej, w tym przypadku konieczna jest pilna operacja;
• penetracja: w tym stanie wrzód rozprzestrzenia się na inne sąsiednie narządy;
• początek krwawienia: będzie to sygnalizowane obecnością krwi w wymiocinach (wymiociny są czarne) i kale (smoliste stolce), ogólnej utracie sił i obniżeniu ciśnienia krwi.

Wrzody u dzieci są często mnogie, a choroba może mieć ciężki przebieg. Ale kiedy właściwe podejście Jeśli leczenie zostanie rozpoczęte w odpowiednim czasie, rokowanie jest korzystne.

Objawy wrzodu trawiennego u dzieci

Objawy wrzodu żołądka u dzieci mogą nie być takie same, w zależności od tego, gdzie dokładnie zlokalizowana jest wada i na jakim etapie jest choroba.

Głównym objawem jest ból, jego występowanie wiąże się z posiłkami. Wczesny ból z powodu wrzodu pojawia się około pół godziny po jedzeniu dziecka. Możliwy jest również ból późny, pojawiający się 2,5-3 godziny po jedzeniu.

Uwaga: związek między przyjmowaniem pokarmu a bólem może spowodować, że dziecko odmówi jedzenia. W takim przypadku dziecko straci na wadze.

Ponadto w przypadku wrzodu trawiennego ból brzucha może wystąpić w nocy. Ustępują po wypiciu przez dziecko szklanki mleka lub kefiru. W przypadku wrzodu dwunastnicy ból pojawia się na „pustym żołądku”. Zagłuszyć dyskomfort dziecko może korzystać więcej jedzenia niż potrzebuje, co doprowadzi do przyrostu masy ciała.

Ból może być kłujący, kłujący, palący. Zwykle jest zlokalizowany w jamie brzusznej po lewej lub prawej stronie, ale może rozprzestrzeniać się na plecy i łopatki. To, gdzie ból jest najsilniejszy, zależy od lokalizacji owrzodzenia.

Bolesne ataki mogą być bardzo silne, co zmusza dziecko do przyjęcia pozycji, w której tułów jest zgięty, a kolana przyciągnięte w stronę brzucha. W takim przypadku dziecko może leżeć na boku lub siedzieć. W tej pozycji ciała ból wydaje się mniej intensywny. W przypadkach, gdy ubytek ściany żołądka zlokalizowany jest na przedniej powierzchni narządu, pacjent odczuje ulgę w pozycji leżącej.

Jednym z objawów, którego niebezpieczeństwa nie należy lekceważyć, jest otwarcie krwawienia. Dzieje się tak, gdy wrzód jest duży i niszczy naczynie krwionośne. Na ciężkie krwawienie dziecko może wymiotować krwią. Jeśli krwawienie jest niewielkie, może objawiać się skurczami brzucha, osłabieniem i czarnymi stolcami (w wyniku przedostawania się krwi do jelit i trawienia).

Ponadto w przypadku wrzodu trawiennego możliwe są wzdęcia, nudności, uczucie ciężkości i zgaga. Badając język dziecka, widać na nim gęstą warstwę białego nalotu.

Objawy wrzodów żołądka u dzieci można pomylić z objawami innych chorób gastroenterologicznych. Co więcej, często w dzieciństwo Powstają atypowe owrzodzenia, w których nie występuje zespół bólowy, co zwiększa ryzyko choroby. W przypadku nietypowych wrzodów często się rozwijają krwawienie z żołądka. Jeśli zauważysz objawy choroby, ważne jest, aby zwrócić się o pomoc do specjalisty.

Przyczyny rozwoju chorób u dzieci

Wrzód jest chorobą wieloczynnikową. Jego rozwój ułatwiają zarówno czynniki zewnętrzne, jak i powodów wewnętrznych. Czynniki działające z zewnątrz obejmują:

• brak diety, posiłki w dużych odstępach czasu;
• jedzenie w pośpiechu, w ruchu (w tym przypadku pokarm jest słabo przeżuwany, duże kawałki pokarmu mechanicznie podrażniają błonę śluzową żołądka, powodując jego zapalenie);
• obecność w diecie duże ilości gorące, wędzone, słone, pikantne potrawy (działają drażniąco na błony śluzowe);
• spożycie fast foodów i przekąsek (chipsy, krakersy);
• spożycie produktów zawierających konserwanty i barwniki;
• nadmierne spożycie pokarmu (prowadzi to do wzmożonej produkcji soku żołądkowego, kwasu, który może podrażniać ściany żołądka);
• palenie tytoniu, picie alkoholu (te złe nawyki coraz częściej obserwuje się wśród starszych uczniów i młodzieży szkolnej);
• przyjmowanie leków (środki przeciwbólowe przyjmowane w niekontrolowanych ilościach źle wpływają na żołądek).

Oprócz czynników zewnętrznych istnieją czynniki wewnętrzne, które prowadzą do rozwoju choroby wrzodowej u dzieci. Najczęściej wyjaśniają rozwój choroby w dzieciństwo, Gdy przyczyny zewnętrzne wystąpienie choroby jest wykluczone. DO czynniki wewnętrzne dotyczy:

• predyspozycje genetyczne do rozwoju choroby (bliscy krewni, na przykład matka lub ojciec dziecka, mogą cierpieć na patologię);
• rozwój zapalenia żołądka lub;
• zwiększona produkcja soku żołądkowego;
• zakażenie dziecka bakterią Helicobacter pylori (jej produkty przemiany materii prowadzą do uszkodzenia tkanki żołądka, co powoduje stan zapalny i wrzody);
• upośledzona ruchliwość żołądka (z powodu zmniejszonej motoryki rozmnażają się zastoje pokarmowe i gnilne mikroorganizmy, a na tle wzmożonej ruchliwości szybki przepływ pokarmu przez żołądek prowadzi do podrażnienia jego ścian kwasem solnym z soku żołądkowego);
• stres (czynniki psychotraumatyczne szczególnie często powodują owrzodzenia u noworodków).

Ponadto wrzód żołądka może mieć charakter wtórny, występujący na tle przewlekłych chorób układu krążenia, oddechowego i moczowego. Uważa się, że ryzyko rozwoju choroby wzrasta, jeśli w przeszłości chorowano na salmonellozę, zapalenie wątroby lub czerwonkę.

Metody diagnozowania choroby

Jeśli dziecko skarży się na dyskomfort i ból brzucha, mogą to być objawy wrzodu żołądka. Leczenie tej choroby można prowadzić wyłącznie pod nadzorem gastroenterologa, środki ludowe a samoleczenie jest nierozsądne i niebezpieczne. Lekarz przepisze serię procedury diagnostyczne co pozwoli nam określić formę i stopień zaawansowania choroby oraz lokalizację wady.

Wśród badań pierwszego priorytetu wykonuje się badanie krwi w kierunku helikobakteriozy. Krew pobiera się z żyły, na pusty żołądek. Analiza pozwala określić obecność w organizmie. Na podstawie wyników analizy lekarz decyduje, jakie leki będzie musiał przyjmować mały pacjent.

Gastroskopia (FGDS) od wielu lat pozostaje główną metodą diagnostyki choroby wrzodowej. Zabieg przeprowadza się za pomocą urządzenia przypominającego długą elastyczną rurkę z kamerą na końcu – gastroskopu. Rurkę wprowadza się przez usta do przełyku, a następnie do żołądka. Obraz z kamery przesyłany jest do monitora, dzięki czemu lekarz może ocenić stan ścian żołądka, zbadać wrzód i określić jego lokalizację.

Na podstawie wyników FGDS określa się stopień zaawansowania choroby wrzodowej. Istnieją 4 etapy:

• 1.: na błonie śluzowej wykrywa się zaczerwienienie i obrzęk, sam wrzód ma okrągły (owalny) kształt, wyraźne kontury i jest pokryty szaro-zieloną powłoką;
• II (etap nabłonka): powierzchnia owrzodzenia goi się, zaczerwienienie zmniejsza się;
• 3.: pojawia się blizna na powierzchni owrzodzenia;
• 4. (remisja): nie obserwuje się objawów zapalnych, w miejscu owrzodzenia utworzyła się blizna.

Uwaga: w razie potrzeby podczas gastroskopii można pobrać materiał biopsyjny.

Promienie rentgenowskie żołądka praktycznie nie są stosowane jako metoda diagnozowania patologii u dzieci. Istnieje możliwość wykonania pH-metrii żołądka, USG, analizy kału.

Metody leczenia wrzodów u dzieci

Leczenie choroby jest wieloetapowe i ma na celu:

• wyeliminowanie przyczyny proces zapalny w żołądku;
• normalizacja kwasowości żołądka;
• ochrona ścian żołądka;
• normalizacja żywienia.

Leczenie zachowawcze rzadko kończy się bez stosowania antybiotyków, gdyż bez antybiotykoterapii nie da się wyeliminować zakażenia Helicobacter pylori – głównej przyczyny choroby.

Ważny! Leczenie wrzodów u dzieci zwykle przeprowadza się w warunkach szpitalnych. W odosobnionych przypadkach dziecko może pozostać w domu.

Terapia prowadzona jest według opracowanych standardów. Można przypisać:

• kombinacje antybiotyków;
• blokery H2;
• Inhibitory pompy protonowej;
• środki uspokajające (normalizują stan emocjonalny);
• leki przeciwskurczowe;
• probiotyki.

W rzadkich przypadkach leczenie przeprowadza się chirurgicznie, ale z reguły terapia lekowa może wyleczyć chorobę wrzodową trawienną i zapobiec jej nawrotom poprzez zniszczenie bakterii Helicobacter.

Jeden z najgłośniejszych odkrycia medyczne ostatnie lataściśle powiązany z przyczyną choroby wrzodowej. Naukowcy ustalili, że u dzieci (a także u dorosłych) rozwój wrzodu trawiennego w dwunastnicy jest wywoływany przez drobnoustroje Helicobacter pylori, który ma kształt spirali. Jednak ten drobnoustrój występuje w organizmie ponad osiemdziesięciu procent mieszkańców naszego kraju. Ale nie każdy z tych osiemdziesięciu procent cierpi na omawianą chorobę.

Nasuwa się bardzo oczywisty wniosek: aby u przedstawiciela młodszego pokolenia rozwinął się wrzód dwunastnicy, konieczna jest nie tylko obecność mikroorganizmu, ale także obecność kilku (lub co najmniej jednego) czynników prowokujących w życiu dziecka :

• ciągła obecność w środowisku całkowitego stresu (jeśli dziecko w nim przebywa). długotrwała depresja lub podlega poważnym doświadczeniom, wówczas funkcje jego wegetatywnego system nerwowy są naruszane; z tego powodu naczynia krwionośne żołądka doświadczają skurczu wraz z mięśniami tego narządu; w rezultacie występuje niedobór narządu dobre odżywianie, żołądek i dwunastnica stają się podatne negatywny wpływ kwas solny, który po prostu powoduje korozję ścian tych narządów);
• zła dziedziczność;
• nadużywanie zbyt pikantnych i szorstkich potraw, przez co znacznie wzrasta ilość produkcji kwasu w żołądku dziecka (to kolejny powód, dla którego młodsze pokolenie powinno się dobrze odżywiać);
• palenie (niestety to zły nawyk staje się coraz bardziej powszechne u dzieci);
• niekontrolowane stosowanie środków farmakologicznych.

Objawy

Pierwszymi skargami, jakie dziecko z wrzodem dwunastnicy zgłosi rodzicom, będą:

• zgaga,
• odbijanie,
• wymiociny,
• zaparcie,
• mdłości.

Z reguły objawy nasilają się natychmiast po śniadaniu lub kolacji. Dzieje się to w drugiej do czwartej godzinie po jedzeniu. Inny charakterystyczny objaw omawiana choroba - bolesne doznania, które nie dają spokoju małemu pacjentowi. Lekarze nazywają to zjawisko „bólami głodowymi”. Ten zespół bólowy pojawia się w organizmie dziecka w nocy, to znaczy, gdy żołądek dziecka jest całkowicie pusty. Ból ustępuje niemal natychmiast po tym, jak dziecko coś zje.

Co jeszcze wyróżnia dziecko chore na wrzód dwunastnicy?

• Stabilny apetyt.
• Dostępność biała tablica na całym obwodzie języka.
• Nie można wyczuć brzucha, ponieważ dziecko zaczyna aktywnie stawiać opór w połączeniu z mięśniami brzucha.
• Ból głowy.
• Drażliwość.
• Zły sen.

Diagnostyka wrzodu dwunastnicy

Najpopularniejszą metodą instrumentalną, aktywnie stosowaną w diagnostyce wrzodów dwunastnicy, jest sondowanie frakcyjne. W tym badaniu lekarze nie tylko patrzą wewnętrzna organizacjażołądek i jelita małego pacjenta. Określają także kwasowość soku w żołądku. Trudno nazwać tę procedurę przyjemną. Często dziecko musi długi okres czas przekonać go, żeby połknął sondę. Jednak endoskopia jest metodą dostarczającą najwięcej informacji.

Z wyjątkiem badanie endoskopowe lekarze przepisują:

• badanie kału, wymiocin i krwi na obecność patogenu;
• prześwietlenie (w większości nowoczesnych klinik od badanie rentgenowskie Jak metoda diagnostyczna choroba, o której mowa, została dawno porzucona; jeśli jednak szpital nie dysponuje nowoczesnym sprzętem, można zlecić prześwietlenie – z braku czegokolwiek innego).

Komplikacje

Powikłania, jakie wrzód dwunastnicy wnosi w życie dziecka, występują u około dziewięciu procent dzieci cierpiących na tę chorobę. Powikłania dotykają ciała chłopców dwukrotnie częściej. Dziewczęta są mniej podatne na konsekwencje choroby wrzodowej niż ich rówieśnicy – ​​przedstawiciele płci przeciwnej.

• Choroba wrzodowa jest bardzo niebezpieczna ze względu na krwawienie. W przypadku wrzodu żołądka krwawienie występuje znacznie rzadziej niż w przypadku podobnego uszkodzenia dwunastnicy.
• Perforacja wrzodu objawia się silnym bólem brzucha u dziecka.
• Penetracja to termin używany do opisania przenikania wrzodu do innego narządy wewnętrzne mały pacjent. To powikłanie występuje bardzo rzadko. Z reguły ma to miejsce tam, gdzie dziecko długi czas Leczyli z powodu niewłaściwej rzeczy.

Leczenie

Wrzód dwunastnicy jest chorobą, która w okresie zaostrzenia powinna być leczona na oddziale stacjonarnym kliniki. W innych okresach terapia lekowa Dziecko może być leczone także w domu.

Co możesz zrobić

Rodzice dziecka chorego na wrzód dwunastnicy powinni zadbać o jego dietę. Jedzenie powinno być delikatne. Idealnie, jedzenie powinno być półpłynne. Mama i tata mają obowiązek zrezygnować z pokarmów, które powodują intensywne wydzielanie soku żołądkowego i podrażniają przewód pokarmowy. Chore dziecko powinno mieć co najmniej pięć do sześciu posiłków dziennie.

Co może zrobić lekarz?

Wrzód jest leczony przy użyciu metod zintegrowanych. Pierwszą i najważniejszą rzeczą, którą lekarz bierze pod uwagę, jest wiek młodego pacjenta. Drugi okres

rozwój choroby. Jeśli wrzód się pogorszy, dziecko zostanie wysłane do szpitala. Zostanie mu przepisane następujące leczenie:

• leki przeciwbakteryjne,
• środki farmakologiczne o działaniu przeciwwydzielniczym,
• antocyty,
• leki przeciwbólowe.

Zapobieganie

dom zalecenie profilaktyczne co pomoże uniknąć rozwoju wrzodu dwunastnicy u dziecka jest prawidłowe i zbilansowana dieta. A ponieważ wrzód - choroba przewlekła, to w celach profilaktycznych lekarze przepisują swoim pacjentom leki przeciwwrzodowe poza sezonem. To znaczy, gdy choroba się pogorszy.

Choroba wrzodowa, która atakuje żołądki dzieci i towarzyszy jej występowanie nadżerek w nabłonkowej części narządu, odnosi się do rzadkie choroby. Istnieją przewlekłe, ostre, nawracające formy patologii. Dzieci cierpią na wrzody z wielu powodów, z których głównymi są zapalenie żołądka i dwunastnicy oraz zapalenie błony śluzowej żołądka postać przewlekła. W przypadku braku odpowiedniego leczenia wrzód rozprzestrzenia się na nabłonkową błonę śluzową dwunastnicy.

Powoduje

Kiedy rozwijają się wrzody żołądka u dzieci stała ekspozycja niekorzystne czynniki egzogenne i endogenne. Przyczyny zewnętrzne (egzogenne) obejmują:

• niepowodzenia w diecie i diecie;
• przewaga produktów spożywanych na sucho;
• nieregularne jedzenie z długimi przerwami w jedzeniu i przejadaniem się;
• połykanie dużych kawałków jedzenia;
• nadużywanie szkodliwych, tłustych, pikantnych potraw;
• przyjmowanie leków z grupy cytostatyków, glikokortykosteroidów, salicylanów.

Czynniki wewnętrzne (endogenne) obejmują:

• Zakażenie Helicobacter;
• genetyczne predyspozycje;
• naruszenie funkcji motorycznej przewodu żołądkowo-jelitowego, gdy następuje stagnacja treści żołądkowej wraz z rozwojem bakterii gnilnych lub szybkie uwalnianie z alkalizacją kwasu, co powoduje niestrawność pokarmu;
• powikłania po innych patologiach żołądkowo-jelitowych, na przykład zapaleniu żołądka i zapaleniu żołądka i jelit.

Przyczyny wtórne obejmują:

• czynniki psychotraumatyczne, sytuacje stresowe;
• zwiększona wrażliwość dziecka.

Fazy ​​​​wrzodu żołądka u dzieci

Istnieje podział fazowy na trzy typy:

• Zaostrzenie występuje w dwóch etapach:
  • nowy lub świeży wrzód;
  • nabłonek lub samoistne zamknięcie rany wrzodziejącej.
• Przebieg długotrwały, któremu towarzyszy gojenie się owrzodzenia z powstawaniem blizn lub bez nich.
• Remisja, charakteryzująca się deformacją bliznowato-wrzodziejącą.

Wrzody dzielą się na łagodne, umiarkowane, ciężkie, aktywne i nieaktywne.

Objawy

Na wrzody w żołądek dzieci objawy są podobne obraz kliniczny z zapaleniem żołądka. Pojawiają się dzieci:

• mdłości;
• zgaga;
• ciągły ból o różnym nasileniu w jamie brzusznej.

Boli brzuch godziny poranne i 20 minut po jedzeniu. Dziecko gorzej śpi i odmawia jedzenia.

Częste objawy wrzodów:

• obniżone ciśnienie krwi;
• nagła utrata masy ciała;
• niestabilny stan psycho-emocjonalny;
• wolne tętno;
• pojawienie się tendencji do nadmiernego pocenia się.

Procedury diagnostyczne

• Kontrola i palpacja. U młodzieży określa się lokalizację zespołu bólowego, napięcie mięśni V ściana jamy brzusznej, obecność regionalnego (częściowego) skurczu.
• Badania laboratoryjne przeprowadzane w celu identyfikacji możliwe komplikacje. Zakres badań obejmuje badanie krwi i kału.
• Diagnostyka instrumentalna. Składa się z następujących badań:
  • fibroesophagogastroduodenoskopia, która pozwala na postawienie diagnozy i pobranie wymazu z biopsji analiza histologiczna w przypadku zwiększonego ryzyka rozwoju procesu nowotworowego;
  • Badanie kontrastowe rentgenowskie narządów znajdujących się w górna część Przewód pokarmowy;
  • elektrometryczna metoda pomiaru kwasowości środowiska w żołądku, polegająca na określeniu pH soku żołądkowego i ocenie właściwości kwasotwórczych żołądka;
  • USG wykonywane w celu wykluczenia patologii tła.
• Konkretne metody:
  • Tomografię komputerową wykonuje się, gdy istnieje zwiększone ryzyko rozprzestrzenienia się choroby poza żołądek (penetracja) lub zwężenia naczynia krwionośne w narządzie (zwężenie);
  • testy na obecność Helicobacter.
• Badania histologiczne (ocena skrawków biopsyjnych) i cytologiczne (pobranie wymazów flory z błony śluzowej).
• Nieinwazyjny test oddechu, przeprowadzane w celu oznaczania Helicobacter na podstawie obecności produktów ich metabolizmu w wydychanym powietrzu. Test służy do sprawdzenia skuteczności terapii.
• Diagnostyka różnicowa. W tym celu bada się czynność wątroby, wykonuje się intubację dwunastnicy z analizą próbki sok żołądkowy w fazie remisji.

Wrzód trawienny to przewlekła choroba występująca z okresami zaostrzeń i przejściowego dobrego samopoczucia (remisja), charakteryzująca się powstawaniem wrzodów żołądka i dwunastnicy.

Wrzody dwunastnicy zwykle występują u dzieci, a wrzody żołądka występują niezwykle rzadko (z wyjątkiem młodzieży). Ponadto wrzód żołądka u dzieci - ostra choroba, nie chroniczny.

Przyczyny wrzodów nie różnią się od przyczyn zapalenia żołądka i dwunastnicy. Medycyna nie wie jeszcze, dlaczego u niektórych dzieci pod wpływem niekorzystnych czynników dochodzi do łagodnego zapalenia błony śluzowej żołądka, a u innych w podobnych sytuacjach rozwija się wrzód. Na razie są to tylko przypuszczenia. Uważa się, że w powstawaniu wrzodów rolę odgrywają specjalne czynniki psychotraumatyczne i indywidualna podatność dziecka. Jednak dzisiaj nie ma na to bezpośrednich dowodów i pozostaje faktem: niektóre dzieci mają szczęście, inne nie.

Objawy wrzodu trawiennego u dzieci

Objawy wrzodu trawiennego u dziecka tak samo jak w przypadku zapalenia błony śluzowej żołądka (zgaga, nudności), tylko bardziej wyraźne i trwalsze. Cecha charakterystyczna Ból brzucha spowodowany wrzodem pojawia się w nocy, często bliżej rana. Dlatego sen dzieci jest zaburzony.

Dziecko cierpi ciągły ból i z biegiem czasu stan ogólny pogorszenie: zwiększenie labilność emocjonalna, zmęczenie, rozwija się osłabienie, pacjent traci na wadze. Często dzieci z wrzodami trawiennymi mają zmniejszoną częstość akcji serca, pocenie się i inne reakcje autonomicznego układu nerwowego.

Powikłania wrzodu trawiennego

Krwawienie. Typowe znaki:

Pomoc przy powikłaniach.

1. Zimno na brzuchu.

2. Zabrania się picia, jedzenia i przyjmowania leków.

3. Zadzwoń natychmiast ambulans lub zabierz dziecko do najbliższego szpitala.

Leczenie choroby wrzodowej u dzieci

Nowo zdiagnozowany wrzód żołądka i dwunastnicy leczy się w szpitalu.

Główne zasady:

• Posiłki 5-6 razy dziennie w małych porcjach. Jedzenie podczas leżenia w łóżku co 2-3 godziny.
• Ostatni posiłek powinien nastąpić nie później niż 3 godziny przed snem.
• Podczas zaostrzenia procesu wrzodowego żywność jest płynna lub półpłynna, w okresie osiadania jest przecierana.
• Jedzenie powinno być ciepłe (nie zimne ani gorące).
• Smażone, wędzone, pikantne, tłuste potrawy, pikle, które podrażniają błonę śluzową żołądka, są wykluczone.
• Nie można jeść na sucho.
• Konieczne jest zmuszanie dziecka do dokładnego przeżuwania.
• Sól jest ograniczona do 8 g dziennie.

Wykluczenie produktu:

• Surowo zabronione: Cola (Pepsi-Cola, Coca-Cola itp.), chipsy, McDonald's, makaron natychmiastowe gotowanie typ „Rolton”, krakersy („Emelya”, „Trzy skórki” itp.), majonez, keczup, alkohol (piwo), dym tytoniowy i gumę do żucia.
• Jeśli cierpisz na wrzód trawienny, nie powinieneś przyjmować pokarmów zwiększających wydzielanie soku żołądkowego:

Skoncentrowane buliony mięsne,

Świeże wypieki i ciasta,

Świeża kapusta biała,

Wino wytrawne.

• Persymona. Tworzy w żołądku niestrawne, gruboziarniste konglomeraty, uszkadzając błonę śluzową.

W przypadku zaostrzenia procesu wrzodowego najlepiej nadaje się żywność dla niemowląt: puree w słoikach, owsianka. Produkty dla jedzenie dla dzieci dobrze przetworzone mechanicznie i wzmocnione, co jest optymalne dla dzieci z chorym żołądkiem.

Podczas zaostrzenia dzieci z wrzodem trawiennym przepisać:

• Tabela nr 1a według Pevznera przez 5-7 dni.
• Dalej - tabela nr 16 przez 7-14 dni.
• Dalej - tabela nr 1 na 1 - 1,5 miesiąca.

Następnie dietę dziecka można rozszerzyć. W przypadku braku zaostrzeń przez długi czas dziecko przenosi się do tabeli nr 5.

Ziołolecznictwo i przepisy ludowe.

Podczas leczenia konieczna jest zmiana składu napary ziołowe co 2-3 tygodnie i raz na 2 miesiące pamiętaj o robieniu 2-3 tygodniowych przerw, aby uniknąć uzależnienia, w przeciwnym razie skuteczność terapii spadnie. Leczenie ziołowe przepisuje się w okresie, gdy minęło zaostrzenie oraz w celach profilaktycznych jesienią i wiosną.

Preparaty ziołowe:

Olej z rokitnika zwyczajnego. Olejek różany.

Biogastron (Niemcy). Preparat z korzenia lukrecji.

Liquiriton (Rosja). Ziołolecznictwo na bazie korzeni lukrecji.

Flakarbin (Rosja). Lek zawiera bioflawonoidy (kwercetynę, likurazyd).

Alanton (Rosja). Zawiera korzenie omanu.

Plantaglucid (Rosja, Ukraina). Preparat z liści babki lancetowatej w postaci proszku.

Fitokolekcja nr 1:

liście wierzby pospolitej - 2 części,

kwiaty lipy - 2 części,

owoce kopru włoskiego - 1 część,

kwiaty rumianku - 1 część.

2 łyżeczki kolekcji zalać 1 szklanką wrzącej wody. Pozostaw na 30 minut, odcedź. Stosować 1 szklankę 2-3 razy dziennie.

Fitokolekcja nr 2:

kwiaty rumianku - 1 część,

korzeń prawoślazu - 1 część,

owoce kopru włoskiego - 1 część.

2 łyżeczki kolekcji zalać 1 szklanką wrzącej wody. Gotować 5-7 minut, odcedzić. Weź 1 szklankę przed snem. Fitokolekcja nr 3:

korzeń lukrecji - 1 część,

kwiaty rumianku - 1 część,

owoce kopru włoskiego - 1 część.

1 łyżka. l. kolekcji zalać 1 szklanką wrzącej wody. Ogrzewać w łaźni wodnej przez 20 minut. Schłodzić w temperaturze pokojowej przez 20 minut. Napięcie. Weź 1/4 szklanki 3 razy dziennie po posiłkach.

Fitokolekcja nr 4:

korzeń prawoślazu - 3 części,

liście mięty - 1 część,

korzeń omanu - 1 część.

1 łyżka. l. kolekcję zalać 1 szklanką wrzącej wody. Odstawić w ciepłe miejsce na 30 minut, odcedzić. Weź 1/4 szklanki 3-4 razy dziennie.

Fitokolekcja nr 5:

kwiaty rumianku - 1 część,

kwiaty nagietka - 1 część.

1 łyżka. l. kolekcji zalać 1 szklanką wrzącej wody. Ogrzewać w łaźni wodnej przez 15 minut. Studzimy w temperaturze pokojowej przez 45 minut, odcedzamy. Weź 1/2 szklanki 3-4 razy dziennie przed posiłkami.

Fitokolekcja nr 6 (z zwiększona kwasowość sok żołądkowy):

liście babki lancetowatej – 3 części,

kwiaty rumianku - 4 części,

suszone ziele - 3 części,

dzika róża - 4 części

ziele krwawnika - 1 część,

korzeń lukrecji - 1 część.

2 łyżeczki kolekcję zalać 500 ml wrzącej wody. Pozostaw na 30 minut, odcedź. Weź 1/2 szklanki przed posiłkami.

Kolekcja ziół nr 7 (na obniżoną kwasowość soku żołądkowego):

liście babki lancetowatej – 4 części,

ziele piołunu - 2 części,

ziele krwawnika - 2 części,

ziele centurii - 2 części,

korzeń lukrecji - 3 części,

dzika róża - 4 części,

liście mięty - 2 części.

Zaparz 1 łyżeczkę. zbiór za pomocą 1 szklanki wrzącej wody. Pozostaw na 30-60 minut. Stosować 1 łyżeczkę - 2 łyżki 3-4 razy dziennie przed posiłkami.

Na silny ból i zgagę: Mieszanki ziołowe nr 1 i nr 2 naprzemiennie co 10 dni przez 2-3 miesiące. Przygotuj napar ziołowy: 1 łyżeczka. kolekcję zalewa się 1 szklanką wrzącej wody. Stosować 1 łyżeczkę - 1 łyżkę stołową 3 razy dziennie 15-20 minut przed posiłkiem.

Miód. Po zażyciu miodu kwasowość żołądka normalizuje się, znika zgaga, ustają bóle brzucha, goją się nadżerki i wrzody. Leczenie jest możliwe tylko wtedy, gdy nie ma alergii na miód. Weź 40 g ( dawka dla dorosłych) czysty miód kwiatowy rozpuszczony w 1/3 szklanki ciepłego gotowana woda, 1,5-2 godziny przed posiłkiem lub 3 godziny po.

Napary z cudeńka błotnego z miodem. Wlać 1 łyżkę. l. zioła zalać 1 szklanką przegotowanej wody, odstawić na 30 minut, dodać 1 łyżkę. l. miód i wypij 1 łyżkę. l. 3 razy dziennie przed posiłkami.

Propolis z olejkiem z dzikiej róży lub rokitnika. Wlać 20 g oczyszczonego i rozdrobnionego propolisu do 200 ml olejku z dzikiej róży lub olej z rokitnika zwyczajnego. Pozostawić we wrzącej łaźni wodnej na 30-40 minut przy ciągłym mieszaniu, następnie przesączyć przez 2 warstwy gazy. Weź 1 łyżeczkę. 4-5 razy dziennie. Przebieg leczenia wynosi 4-8 tygodni.

Fizjoterapia.

Jeśli nie ma krwawienia z wrzodu, jest przepisywany aplikacje parafinowe, UHF, EHF, diatermia itp. Przepisane przez fizjoterapeutę.

• Lecznicze płukanie dwunastnicy roztworami furailiny, trichopolum, wywarów z rumianku, dziurawca itp.
• Fizjoterapia.

Woda mineralna.

Używają wody o słabej i niskiej mineralizacji bez gazu (Essentuki nr 4, Slavyanovskaya). Woda jest podgrzewana do temperatury 40-45°C. Spożycie wody rozpoczyna się od małych dawek (połowa dawki przez pierwsze 2-3 dni) 1-1,5 godziny przed posiłkiem 3 razy dziennie. Przebieg leczenia wynosi 30-45 dni. W czasie zaostrzenia choroby wrzodowej nie należy pić wody mineralnej.

Dawka woda mineralna wstęp oblicza się w następujący sposób:

Wiek dziecka x 10 lat.

Na przykład 9-letnie dziecko potrzebuje 9 x 10 = 90 ml wody na jedno spożycie.

Aromaterapia.

Mieszanka aromatyczna:

olejek lawendowy - 4 krople,

olejek szałwiowy - 4 krople,

olejek miętowy - 3 krople,

Olejek z kopru włoskiego - 5 kropli,

olej transportowy - 100 ml.

(sezam)

Stosowanie:

• Masaż brzucha. Lekkimi ruchami masującymi wcieraj mieszankę aromatyczną w żołądek zgodnie z ruchem wskazówek zegara i w dolną część pleców 1-2 razy dziennie, aż kondycja się poprawi.
• Mikrolewatywa do odbytnicy, 5 ml. Kurs - 21 dni.

Taktyka wiodąca i obserwacja przychodni pacjent z wrzodem trawiennym

Dzieci chore na wrzody trawienne muszą znajdować się pod nadzorem lekarza. Są okresowo badane przez pediatrę, gastroenterologa i innych specjalistów oraz wykonywaną gastroskopię. Od czasu do czasu, aby zapobiec zaostrzeniom, dzieciom przepisuje się kursy farmakoterapia, ziołolecznictwo, woda mineralna, fizjoterapia. Wskazane jest leczenie uzdrowiskowe.

W przeprowadzeniu środki zapobiegawcze Aby zapobiec zaostrzeniom, należy wziąć pod uwagę sezonowość choroby: wrzód pogarsza się z reguły wiosną (marzec), jesienią (wrzesień) i późną jesienią. Dlatego profilaktykę należy przeprowadzić z wyprzedzeniem, aby do oczekiwanego czasu zaostrzenia całe leczenie zostało już zakończone.