Diagnostyka krwawień z przewodu pokarmowego. Objawy krwawienia jelitowego

Krwawi. Ten stan zagrażający życiu może powodować fatalny wynik. Około co piąty pacjent z takim rozpoznaniem trafia na oddział ratunkowy. Są to głównie pacjenci starsi, częściej mężczyźni, z historią chorób górne sekcje Przewód pokarmowy (przełyk, żołądek i dwunastnica). Dolne odcinki przewodu pokarmowego zwykle nie powodują tak dużej utraty krwi i rzadko wymagają pilnej hospitalizacji.

Istnieje kilka rodzajów krwawienia z przewodu pokarmowego, w zależności od szybkości i ciężkości utraty krwi, lokalizacji źródła i nasilenia objawów. W niektórych przypadkach postać krwawienia można określić na podstawie obraz kliniczny, a także przy stosowaniu dodatkowych metod badawczych - endoskopii, ultradźwięków.

Obecnie, w związku z powszechnym wprowadzeniem do praktyki endoskopowej diagnostyki diagnostycznej, identyfikacja źródła krwawienia w przewodzie pokarmowym nie jest trudna, co znacząco zwiększa skuteczność leczenia i poprawia rokowanie dla pacjenta.

Wyróżnia się następujące rodzaje krwawień z przewodu pokarmowego:

1. Ostre i przewlekłe. Pierwszy następuje nagle, a ilość utraty krwi może być różna - ogromna utrata krwi w ciągu kilku godzin może prowadzić do smutnego wyniku, niewielka - objawia się stopniowo. Przewlekłe krwawienie prowadzi do rozwoju niedokrwistości z niedoboru żelaza.
2. Jawne (zewnętrzne) i ukryte (wewnętrzne). To drugie częściej ma charakter przewlekły.
3. Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (przed więzadłem Treitza podtrzymującego dwunastnicę) i z dolnego (za dwunastnicą).
4. Według wagi - stopień łagodny, umiarkowane i ciężkie (w zależności od objętości i szybkości utraty krwi, dysfunkcji ważnych narządów).

Etiologia i patogeneza

Przyczyny: żołądkowo-jelitowy krwawienie jelitowe Może różne choroby i uszkodzenie narządów układ trawienny, nadciśnienie wrotne, uszkodzenia naczyń i choroby krwiotwórcze. Najczęstsze przyczyny są następujące:

Patogeneza krwawienia z przewodu pokarmowego jest najczęściej związana z naruszeniem integralności ściana naczyń(nadżerki, owrzodzenia, pęknięcia, stwardnienie, zatorowość, zakrzepica, pęknięcie tętniaka lub patologicznie powiększone węzły chłonne, zwiększona przepuszczalność małych naczyń włosowatych).

Drugim mechanizmem są zmiany w układzie hemostatycznym (upośledzenie zdolności krzepnięcia krwi). Możliwe jest połączenie tych dwóch mechanizmów u tego samego pacjenta.

Objawy i metody diagnostyczne

W rozwój kliniczny Istnieją dwa główne okresy każdego krwawienia:

• okres ukryty (utajony) - rozpoczyna się od momentu przedostania się krwi do przewodu żołądkowo-jelitowego do pojawienia się objawów zewnętrznych;
• okres uogólniony – kiedy wszystkie objawy utraty krwi stają się oczywiste (szum w głowie, silne osłabienie i bladość, pragnienie, zimny pot, tachykardia, spadek ciśnienia krwi, omdlenia).

Czas trwania pierwszego okresu zależy od szybkości i objętości utraty krwi i waha się od kilku minut do 24 godzin. Przy powolnym i lekkim krwawieniu ogólne objawy mogą być skąpe - lekka bladość skóry i błon śluzowych, zmęczenie, niewielka tachyarytmia na tle normalnego ciśnienia krwi. Wynika to z faktu, że organizmowi udaje się włączyć wszystkie mechanizmy kompensacyjne, aby zrekompensować utratę krwi.

Należy pamiętać, że krwawienie wewnętrzne może objawiać się jedynie objawami ogólnymi, natomiast krew nie napływa na zewnątrz, ale do jednej z jam ciała człowieka, co stanowi poważne zagrożenie dla życia pacjenta, jeśli przedwczesna diagnoza zostanie postawiona.

Wszystkie inne rodzaje krwawień z przewodu pokarmowego mają objawy zewnętrznego uwolnienia krwi przez usta lub odbyt:

1. Krwawe wymioty - jeśli wypłynie niezmieniona krew, jej źródłem jest przełyk lub żołądek (jeśli intensywność utraty krwi jest duża, reakcja z kwasem solnym nie ma czasu na wystąpienie). Jeśli krew zgromadzi się w jamie żołądka przez jakiś czas do objętości jednej szklanki, wówczas wystąpią wymioty niczym fusy od kawy. Jeśli krwawe wymioty powtórzą się w ciągu dwóch godzin, należy pomyśleć o ciągłym krwawieniu, ale jeśli wymioty powrócą po 4 lub więcej godzinach, jest to powtarzające się krwawienie.
2. Stolec z krwią – szkarłatna krew na wierzchu stolca wskazuje, że źródłem utraty krwi jest dolna część jelita grubego (hemoroidy, szczelina odbytnicy). Ciemna krew zmieszana z kałem i skrzepami śluzu jest charakterystyczna dla raka okrężnicy i odbytnicy. Ciemne, smoliste stolce (melena) wskazują na krwawienie w górnym odcinku przewodu pokarmowego (wrzód, rak żołądka).

Nie występują wymioty, kał nie zmienia koloru, a objawy ogólne są łagodne – dzieje się tak, jeśli objętość utraconej w ciągu doby krwi nie przekracza 100 ml i wtedy na ratunek przychodzi badanie kału na krew utajoną. Analizę tę przeprowadza się u wszystkich pacjentów z przewlekłą chorobą nowotworową, zwłaszcza z dziedzicznym obciążeniem onkologicznym.

Główną instrumentalną metodą diagnozowania patologii przewodu pokarmowego jest endoskopia.

Jeśli objawy wskazują na krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, to wtedy badania informacyjne Przeprowadzona zostanie endoskopia (esophagogastroduodenoskopia), w przypadku zajęcia dolnych części wykonuje się sigmoidoskopię i kolonoskopię. Metody te pozwalają na zatrzymanie drobnego krwawienia w trakcie badania. Dodatkowych informacji dostarczają metody ultradźwiękowe, MRI i rentgenowskie.

Analizując objawy pacjenta, należy wziąć pod uwagę możliwość pojawienia się czarnego stolca podczas leczenia suplementami żelaza, podczas spożywania węgiel aktywowany, jagody, śliwki, wiśnie. W przypadku połknięcia podczas krwawienia z nosa lub płuc może wystąpić domieszka krwi do wymiocin. Wręcz przeciwnie, krwioplucie (odkrztuszanie krwi) może wystąpić, gdy krew przepływa z przełyku i gardła do tchawicy i dolnych dróg oddechowych.

Pomoc

Krwawienie z przewodu pokarmowego jest stanem zagrażającym życiu wymagającym natychmiastowej pomocy pacjentowi w domu, pracy lub podczas zabawy.

Nawet podejrzenie istniejącego krwawienia jest powodem do wezwania karetki i hospitalizacji pacjenta w najbliższym szpitalu chirurgicznym.

Pierwsza pomoc jest następująca:

• pacjent musi być ułożony z nogami uniesionymi nieco powyżej poziomu głowy;
• poruszanie się dozwolone jest wyłącznie na noszach;
• nie podawaj jedzenia i wody do czasu przybycia karetki;
• połóż lód lub butelkę zimna woda w miejscu podejrzanego źródła krwawienia usuwać na 3 minuty co 15 minut;
• w szpitalu przeprowadza się badanie, identyfikuje i eliminuje źródło krwawienia (podawanie środków hemostatycznych), uzupełnianie objętości utraconego płynu i krwi krążącej, leczenie niedokrwistości i współistniejących patologii;
• Operację wykonuje się, jeśli leki zatrzymujące krwawienie nie działają.

Niezwrócenie się w odpowiednim czasie do wykwalifikowanej pomocy medycznej lub próby jej uzyskania samoleczenie może prowadzić do poważnych konsekwencji dla zdrowia i życia pacjenta - rozwoju wstrząsu krwotocznego, niedokrwistości, ostrej niewydolności wielonarządowej i śmierci. W celu zapobiegania należy regularnie poddawać się badaniom specjalistów (gastroenterolog, proktolog), leczyć istniejące choroby, przestrzegać wszystkich zaleceń dotyczących diety i prawidłowego trybu życia.

Krwawienie z przewodu żołądkowo-jelitowego jest niebezpiecznym zjawiskiem, które rozwija się w przypadku wrzodziejących, naczyniowych, mechanicznych i innych zmian w przewodzie żołądkowo-jelitowym. Może prowadzić do nadmiernego krwawienia do światła narządów trawiennych poważne powikłania i śmierć.

Tamowanie i leczenie krwawienia z przewodu pokarmowego (GIB) przeprowadza się niezwłocznie lub metodami medycyna zachowawcza po otrzymaniu wyników badań laboratoryjnych, sprzętowych i diagnostyka instrumentalna.

Dlaczego występuje krwawienie z żołądka?

Krwawienie w jelitach, żołądku lub innych narządach trawiennych może wystąpić z następujących powodów:

Najczęstszymi przyczynami krwawień z przewodu pokarmowego są dwunastnica i wrzody żołądka. Powodują aż do 35% wszystkich krwawień z przewodu pokarmowego. Czynnikami ryzyka rozwoju wrzodów trawiennych są częsty stres, picie alkoholu i palenie tytoniu.

U dzieci najczęstszą przyczyną krwawień jest skręt (u niemowląt) i polipowatość jelit (u przedszkolaków).

Niektóre przyczyny krwawienia jelitowego (na przykład hemoroidy, szczeliny odbytu lub polipy) powodują tylko skąpe krwawe problemy lub niewielka ilość krwi w stolcu. W przypadku wrzodów, patologii naczyniowych, nowotworów i pęknięć ścian przewodu żołądkowo-jelitowego krew przepływa obficie, mieszając się z wydzielinami (wymioty, kał) w zmienionej lub niezmienionej formie.

Klasyfikacja

Krwawienia z przewodu pokarmowego dzieli się na grupy w zależności od etiologii, źródła krwawienia i nasilenia. Ze względu na etiologię krwawień dzielimy je na:

• na choroby wywołane przez przewód żołądkowo-jelitowy (pochodzenia wrzodziejącego i niewrzodziejącego);
• na zaburzenia krążenia krwi w żyle wrotnej ();
• na krwawienie w chorobach naczyniowych;
• o patologiach układu krwiotwórczego, m.in. skaza krwotoczna.

Zgodnie z klasyfikacją krwawień według lokalizacji wyróżnia się następujące typy tego zaburzenia:

• krwawienie z góry przewód pokarmowy(żołądek, przełyk, dwunastnica);
• krwawienia z dolnych narządów trawiennych (jelita cienkiego i grubego, odbytnicy, hemoroidy).

Najczęściej krwawienie występuje z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Krwawienie z przełyku, dwunastnicy i żołądka rozpoznaje się u 8-9 na 10 pacjentów z krwotokami w przewodzie pokarmowym.

Klasyfikacja krwawień ze względu na ich nasilenie

Niektórzy eksperci wyróżniają także czwarty, najcięższy etap krwawienia. Charakteryzuje się całkowitą utratą przytomności u pacjenta i rozwojem śpiączki.

Masywny, któremu towarzyszy ciężka utrata krwi, nazywany jest obfitym.

Dodatkowo krwawienia z przewodu pokarmowego można klasyfikować według następujących kryteriów:

• czas trwania krwawienia (krwawienie ostre lub przewlekłe);
• dostępność przejawy zewnętrzne patologie (ukryte lub oczywiste);
• częstotliwość i liczba przypadków utraty krwi (pojedynczej lub powtarzającej się, nawracającej).

Jakie są oznaki i objawy

DO wczesne objawy krwawienia z przewodu pokarmowego obejmują:

• ogólne osłabienie, adynamia;
• zawroty głowy, omdlenia, dezorientacja i utrata przytomności;
• dzwonienie w uszach, migoczące plamki w oczach;
• nudności wymioty;
• zmiana koloru wydzieliny żołądkowej i jelitowej (wymioty i kał);
• wyzysk;
• silne pragnienie;
• przyspieszone tętno;
• bladość skóry, sinica warg, sinizna i obniżona temperatura opuszków palców.

Nasilenie objawów patologii zależy od intensywności krwawienia, objętości krwi i ilości utraconej krwi. Ze względu na większą początkową objętość krwi krążącej objawy krwawienia u dorosłych mogą ujawnić się później i mniej wyraźnie niż u dzieci. Nawet niewielka utrata krwi małe dziecko może wymagać natychmiastowej reanimacji.

Objawy krwawienia wewnętrznego w żołądku często pojawiają się jednocześnie z objawami masywnej utraty krwi i zmniejszeniem objętości krwi krążącej. Na tle objawów utraty krwi może wystąpić zespół bólowy w dotkniętej części przewodu żołądkowo-jelitowego, zwiększenie objętości brzucha w wyniku gromadzenia się płynu (wodobrzusze), gorączka spowodowana zatruciem, utrata masy ciała, nagła zmiana lub utrata smaku i inne zjawiska patologiczne wskazujące na przyczyna przewodu pokarmowego.

Głównym objawem krwawienia z żołądka są krwawe wymioty, których charakter może wskazywać na przyczynę patologii i czas trwania krwawienia.

Wymioty w różnych patologiach górnego odcinka przewodu pokarmowego, które prowadzą do utraty krwi:

„Fusy od kawy” to produkt oczyszczania krwi z żołądka kwasem solnym.

W przypadku zmian wrzodziejących zmniejszyć podczas wymiotów ból brzucha. Krwawieniu nie towarzyszy podrażnienie otrzewnej i napięcie mięśni przedniej ściany brzucha. W przypadku masywnej utraty krwi i raka żołądka zmienia się również kolor stolca.

Powtarzające się krwawe wymioty po 1-2 godzinach od pierwszego epizodu wskazują na kontynuację krwawienia, natomiast wymioty po 4-6 godzinach wskazują na jego nawrót.

W przypadku krwawienia z żołądka objawy utraty krwi w większości przypadków są bardziej wyraźne niż w przypadku krwawienia w jelitach. Wynika to z faktu, że częstymi przyczynami uszkodzeń ścian jelita cienkiego, grubego i odbytnicy są urazy hemoroidów, polipowatość i drobne pęknięcia błony śluzowej. Mogą powodować długotrwałą, ale nieznaczną utratę krwi, której towarzyszy nieznaczny spadek stężenia hemoglobiny i rozwój tachykardii kompensacyjnej przy jednoczesnym utrzymaniu prawidłowego ciśnienia krwi i dobrego samopoczucia pacjenta.

Objawy krwawienia jelitowego, któremu towarzyszy masywna utrata krwi, mogą obejmować:

• czarne odchody;
• wydzielina meleny (nieuformowany, smolisty stolec z mocnym nieprzyjemny zapach);
• osłabienie, utrata przytomności, bladość skóry i inne objawy ostrej utraty krwi.

Wizualne zmiany w kolorze i strukturze stolca są widoczne dopiero przy utracie krwi większej niż 100 ml/dobę i uszkodzeniu bezpośredniego i okrężnica(pęknięcia, polipy, krwawiące hemoroidy). W przypadku jednorazowego wycieku krwi (z wrzodem żołądka i patologiami dolnych odcinków przewodu pokarmowego) krew jest wydalana w postaci niezmienionej z kałem. W przypadku długotrwałego masywnego krwawienia smoliste stolce są uwalniane kilka godzin po jego rozpoczęciu ( ciemny stolec z małymi skrzepami).

Charakter zmian stolca w różnych patologiach jelitowych:

Na przebieg przewlekły patologia, mogą wystąpić objawy niedokrwistości:

• słabość, szybkie męczenie się;
• zmniejszona wydajność;
• częste zawroty głowy;
• zapalenie jamy ustnej i języka;
• bladość błon śluzowych i skóry.

Diagnostyka

Ustalenie przyczyny zespołu krwawienia z przewodu pokarmowego wymaga dokładnego badania klinicznego, badań laboratoryjnych, a także zastosowania sprzętowych i instrumentalnych metod diagnostycznych.

Badanie kliniczne

W celu pierwotnej diagnostyki krwawienia wewnętrznego w żołądku lub jelitach przeprowadza się badanie kliniczne pacjenta, podczas którego analizowane są następujące dane:

• historia pacjenta;
• lista przyjmowanych leków;
• kolor i konsystencja wydzieliny;
• kolor skóry (bladość, zażółcenie);
• obecność pajączków, objawy krwotoczne i inne patologie naczyniowe na skórze.

Jeśli istnieje podejrzenie krwawienia z jelit lub żołądka, należy zachować ostrożność podczas palpacji bolesnej części brzucha i badania przez odbyt. Nieostrożne postępowanie może znacznie zwiększyć utratę krwi.

Badania laboratoryjne

DO testy laboratoryjne które przeprowadza się w przypadku krwawienia z żołądka, przełyku i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, obejmują:

• ogólna analiza krwi;
• biochemia krwi (badania wątroby i nerek, markery procesów zapalnych itp.);
• koagulogram;
• współprogram;
• analiza przeciwciał przeciwko dwuniciowemu DNA itp.

Metody instrumentalne

Najbardziej pouczające metody diagnostyki sprzętowej stosowane w przypadku podejrzenia krwotoku dożołądkowego i jelitowego to:

• Badanie rentgenowskie przełyku i żołądka;
• celiakiografia;
• Angiografia MR naczyń przewodu pokarmowego;
• statyczne i scyntygrafia dynamiczna przewód pokarmowy;
• narządy tomografii komputerowej Jama brzuszna;
• Rentgen nosogardzieli, oskrzeli i płuc.

Krwawienie z żołądka można najszybciej zdiagnozować za pomocą endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. W przypadku patologii dolnych odcinków przewodu stosuje się irygoskopię, sigmoidoskopię i kolonoskopię.

Jeżeli nie da się określić źródła krwawienia za pomocą metod endoskopowych i sprzętowych, wykonuje się laparotomię diagnostyczną.

Jak zatrzymać krwawienie

Zatrzymanie krwawienia musi zostać wykonane przez lekarzy instytucja medyczna lub ratownictwa medycznego. Nawet przed renderowaniem opieka w nagłych wypadkach należy wezwać karetkę pogotowia, opisując stan pacjenta i charakter wypisu.

Algorytm zapewnienia sytuacji awaryjnych pierwsza pomoc jeśli podejrzewa się krwawienie, obejmuje następujące działania:

• Ułożyć pacjenta na plecach z nogami uniesionymi za pomocą złożonej odzieży lub poduszki;
• nie pozwalaj ofierze pić ani jeść;
• nałóż na bolesne miejsce kompres z lodu owinięty w szmatkę;
• Udzielając pierwszej pomocy, monitoruj swój sposób oddychania i tętno;
• w przypadku utraty przytomności przywołać pacjenta do przytomności za pomocą waty nasączonej amoniakiem;
• w przypadku długiego oczekiwania na karetkę należy przenieść pacjenta na noszach w stronę zespołu medycznego.

Podczas doraźnego leczenia krwawienia z żołądka zabrania się płukania żołądka. Jeśli podejrzewasz patologię jelit, nie powinieneś podawać pacjentowi lewatywy.

Próba zatamowania krwawienia bez pomocy lekarzy może doprowadzić do śmierci pacjenta.

Jak traktować

W przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego leczenie ma na celu jego zatrzymanie, wyeliminowanie pierwotnej przyczyny patologii, przywrócenie hemostazy organizmu i normalnej objętości krwi.

Niebezpieczeństwem dla pacjenta jest nie tylko utrata czerwonych krwinek przenoszących tlen, ale także gwałtowny spadek BCC, co prowadzi do masywnej zakrzepicy małych naczyń i rozwoju zespołu DIC.

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze Krwawienie z żołądka i utrata krwi z jelit przeprowadza się jako uzupełnienie interwencja chirurgiczna. Jest stosowany jako główna metoda leczenia następujące wskazania:

• zespoły krwotoczne;
• choroby układu krążenia;
• nieoperacyjne nowotwory złośliwe;
• wrodzone patologie układy krwiotwórcze.

Terapia może obejmować leki hemostatyczne, cytostatyczne, przeciwzapalne i inne.

W przypadku utraty dużej objętości krwi pacjentowi przepisuje się kroplówki z roztworami soli fizjologicznej i transfuzje składników krwi.

Chirurgia

W przypadku podejrzenia krwawienia z przewodu żołądkowo-jelitowego pacjent kierowany jest na oddział chirurgiczny kliniki, gdzie ustalana jest diagnoza i taktyka leczenia.

W zależności od postawionej diagnozy pacjent może zostać poddany następującym operacjom:

• stwardnienie endoskopowe, elektrokoagulacja i podwiązanie rozszerzonych naczyń jelita, przełyku itp.;
• szycie wada wrzodziejąca i częściowa resekcja żołądka;
• zszycie wrzodu dwunastnicy;
• subtotalna resekcja jelita grubego ze stomią.

Dieta

Taktyka leczenia za pomocą terapii dietetycznej zależy od choroby podstawowej. W przypadku patologii żołądka pacjentowi przepisuje się tabelę nr 1, nr 1a (natychmiast po zatrzymaniu krwawienia), nr 1b lub nr 2. W przypadku chorób jelit zalecana jest dieta nr 3 lub nr 4.

Jeśli krwawienie jest powikłaniem patologia wątroby pacjentowi przypisana jest tabela nr 5 i jej odmiany.

Konsekwencje i komplikacje

Powikłania krwawienia z przewodu pokarmowego obejmują:

• zespół DIC;
• umiarkowana do ciężkiej niedokrwistość;
• ostra niewydolność narządów;
• śpiączka.

Ryzyko poważnych konsekwencji i śmierci wzrasta, jeśli nie skonsultujesz się z lekarzem w odpowiednim czasie.

Jak zapobiegać temu zjawisku

Aby zapobiec rozwojowi tego niebezpieczna patologia należy brać regularnie badania lekarskie, przestrzegaj zasad przyjmowania leki i prowadzić zdrowy wizerunekżycie.

Skontaktuj się z gastroenterologiem przy pierwszych objawach wrzodziejących i choroby naczyniowe(złe samopoczucie, nudności, bóle brzucha itp.) zwiększa prawdopodobieństwo korzystnych rokowań co do skuteczności terapii.

Aby monitorować krwawienie jelitowe wczesne stadia zaleca się regularne wykonywanie badania kału na obecność krwi utajonej.

Krwawienie z przewodu pokarmowego(GIB) to wyciek krwi z obszarów uszkodzonych przez chorobę naczynia krwionośne w jamie przewodu żołądkowo-jelitowego. Krwawienie z przewodu pokarmowego jest częstym i poważnym powikłaniem szerokiego spektrum patologii przewodu pokarmowego, stwarzającym zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia chorego. Objętość utraty krwi może osiągnąć 3-4 litry, dlatego takie krwawienie wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej.

W gastroenterologii krwawienie z przewodu pokarmowego zajmuje piąte miejsce pod względem częstości występowania po uduszeniu.

Źródłem krwawienia może być dowolny odcinek przewodu żołądkowo-jelitowego. W związku z tym krwawienie występuje z górnego odcinka przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek, dwunastnica) i dolnego odcinka przewodu pokarmowego (jelito cienkie i grube, odbytnica).

Krwawienie z górnych odcinków stanowi 80-90%, z dolnych – 10-20% przypadków. Jeśli przyjrzymy się bardziej szczegółowo, żołądek odpowiada za 50% krwawień, dwunastnica - 30%, okrężnica i odbytnica - 10%, przełyk - 5% i jelito cienkie - 1%. W przypadku i powikłania takie jak krwawienie występują w 25% przypadków.

Ze względu na etiologię wyróżnia się krwawienia z przewodu pokarmowego wrzodziejące i niewrzodziejące, ze względu na charakter samego krwawienia – ostre i przewlekłe, według obrazu klinicznego – jawne i ukryte oraz ze względu na czas trwania – pojedyncze i nawracające.

Mężczyźni są zagrożeni Grupa wiekowa 45-60 lat. 9% osób zabranych na operację ambulansem przyjeżdża z krwawieniem z przewodu pokarmowego. Ilość możliwe przyczyny(choroby i stany patologiczne) przekracza 100.

Przyczyny krwawienia z żołądka

Wszystkie krwawienia z przewodu pokarmowego dzieli się na cztery grupy:

Krwawienie z powodu chorób i uszkodzeń przewodu żołądkowo-jelitowego (wrzód trawienny, uchyłek, przepuklina itp.);

Krwawienie z powodu nadciśnienie wrotne(, zwężenia bliznowate itp.);

Krwawienie z powodu uszkodzenia naczyń (żylaki przełyku itp.);

Krwawienie z powodu chorób krwi (aplastycznych, hemofilii, trombocytemii itp.).

Krwawienie z powodu chorób i uszkodzeń przewodu żołądkowo-jelitowego

W pierwszej grupie wyróżnia się wrzodziejący i niewrzodziejący przewód pokarmowy. Patologie wrzodziejące obejmują:

Wrzód żołądka;

wrzód dwunastnicy;

Przewlekłe zapalenie przełyku (zapalenie błony śluzowej przełyku);

Choroba refluksowa przełyku (rozwija się w wyniku systematycznego samoistnego cofania się treści żołądkowej do przełyku);

Erozyjny krwotoczne zapalenie żołądka;

Zmiany zakaźne jelita (,).

Krwawienie z powodu nadciśnienia wrotnego

Przyczyną krwawienia z przewodu pokarmowego drugiej grupy może być:

Przewlekłe zapalenie wątroby;

Krwawienie z powodu chorób krwi

Czwarta grupa krwawień z przewodu pokarmowego związana jest z chorobami krwi, takimi jak:

Hemofilia i choroba von Willebranda to uwarunkowane genetycznie zaburzenia krwawienia);

Trombocytopenia (niedobór płytek krwi – komórek krwi odpowiedzialnych za krzepnięcie krwi);

Ostra i przewlekła białaczka;

Skaza krwotoczna (trombastenia, plamica fibrynolityczna itp. - tendencja do nawracających krwawień i krwotoków);

Niedokrwistość aplastyczna (upośledzona funkcja krwiotwórcza szpiku kostnego).

W związku z tym krwawienie z przewodu pokarmowego może wystąpić zarówno z powodu naruszenia integralności naczyń krwionośnych (z ich pęknięciami, zakrzepicą, stwardnieniem), jak i z powodu zaburzeń hemostatycznych. Często oba czynniki łączą się.

W przypadku wrzodów żołądka i dwunastnicy krwawienie rozpoczyna się w wyniku stopienia ściany naczyń. Zwykle ma to miejsce podczas kolejnego zaostrzenia choroby przewlekłej. Czasami jednak zdarzają się tak zwane ciche wrzody, które ujawniają się dopiero po krwawieniu.

U niemowlęta często przyczyną krwawienia z jelit jest skręt. Krwawienie z nim jest dość skąpe, główne objawy są bardziej wyraźne: ostry atak bólu brzucha, zaparcia, brak gazów. U dzieci poniżej trzeciego roku życia takie krwawienie jest częściej spowodowane nieprawidłowościami w rozwoju jelit, obecnością nowotworów i przepukliną przeponową. U starszych dzieci częściej występują polipy jelita grubego: w tym przypadku pod koniec wypróżnienia uwalniana jest niewielka ilość krwi.

Oznaki i objawy krwawienia z żołądka

Objawy ogólne krwawienie z przewodu pokarmowego są następujące:

Słabość;

Nasilenie tych objawów może być bardzo zróżnicowane: od łagodnego złego samopoczucia i zawrotów głowy po głęboką i śpiączkę, w zależności od szybkości i objętości utraty krwi. Przy powolnym, słabym krwawieniu ich objawy są nieznaczne, są niewielkie normalne ciśnienie, ponieważ częściowa kompensacja utraty krwi ma czas, aby nastąpić.

Objawom ze strony przewodu pokarmowego zwykle towarzyszą objawy choroby podstawowej. W takim przypadku można zaobserwować ból w różnych częściach przewodu żołądkowo-jelitowego, wodobrzusze i oznaki zatrucia.

W przypadku ostrej utraty krwi możliwe jest krótkotrwałe omdlenie z powodu gwałtownego spadku ciśnienia. Objawy ostrego krwawienia:

Osłabienie, senność, silne zawroty głowy;

Ciemnienie i „mroczki” w oczach;

Duszność, ciężki tachykardia;

Zimne stopy i dłonie;

Słaby puls i niskie ciśnienie krwi.

Objawy przewlekłego krwawienia są podobne do objawów anemii:

Pogorszenie stanu ogólnego, duże zmęczenie, zmniejszona wydajność;

Bladość skóry i błon śluzowych;

Zawroty głowy;

Najbardziej charakterystyczny objaw Płyn żołądkowo-jelitowy jest domieszką krwi w wymiocinach i stolcu. Krew w wymiotach może występować w postaci niezmienionej (w przypadku krwawień z przełyku w przypadku jego żył i nadżerek) lub w postaci zmienionej (w przypadku wrzodów żołądka i dwunastnicy, a także zespołu Mallory'ego-Weissa). W tym drugim przypadku wymiociny mają kolor „fusów kawowych”, co wynika z wymieszania się i interakcji krwi z zawartością kwasu solnego sok żołądkowy. Krew w wymiocinach jest jaskrawoczerwona w przypadku obfitego (masywnego) krwawienia. Jeśli krwawe wymioty wystąpią ponownie po 1-2 godzinach, najprawdopodobniej krwawienie będzie się utrzymywać, jeśli po 4-5 godzinach będzie to bardziej oznaką ponownego krwawienia. W przypadku krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego nie obserwuje się wymiotów.

W kale krew pozostaje w postaci niezmienionej w przypadku jednorazowej utraty krwi przekraczającej 100 ml (z krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego i wrzodem żołądka). W zmienionej postaci krew jest obecna w stolcu podczas długotrwałego krwawienia. W tym przypadku 4-10 godzin po rozpoczęciu krwawienia pojawiają się smoliste, ciemne, prawie czarne stolce (melena). Jeśli w ciągu dnia do przewodu pokarmowego dostanie się mniej niż 100 ml krwi, zmiany wizualne w stolcu nie są zauważalne.

Jeśli źródło krwawienia znajduje się w żołądku lub jelicie cienkim, krew jest zwykle równomiernie wymieszana kał Krew wypływająca z odbytnicy pojawia się w postaci oddzielnych skrzepów na wierzchu stolca. Wypływ szkarłatnej krwi wskazuje na obecność przewlekłych hemoroidów lub szczeliny odbytu.

Należy wziąć pod uwagę, że stołek może mieć ciemny kolor podczas jedzenia jagód, aronia, buraki, kasza gryczana, przyjmowanie suplementów z węglem aktywnym, żelazem i bizmutem. Przyczyną smolistych stolców może być również spożycie krwi podczas krwawienia z płuc lub nosa.

Wrzody żołądka i dwunastnicy charakteryzują się zmniejszeniem bólu wrzodowego podczas krwawienia. W przypadku obfitego krwawienia stolec staje się czarny (melena) i luźny. Podczas krwawienia nie dochodzi do napięcia mięśni brzucha i nie pojawiają się inne objawy podrażnienia otrzewnej.

niewydolność wielonarządowa (reakcja stresowa organizmu, polegająca na kumulacji niewydolności kilku układów funkcjonalnych).

Przedwczesna hospitalizacja i próby samoleczenia mogą prowadzić do śmierci.

Diagnostyka krwawienia z żołądka

Krwawienie z przewodu pokarmowego należy odróżnić od krwawienia płucnego z nosogardzieli, podczas którego krew może zostać połknięta i przedostać się do przewodu pokarmowego. Podobnie wymioty mogą spowodować przedostanie się krwi do dróg oddechowych.

Różnice między hematemezą a krwiopluciem:

Liście krwi z wymiotami i krwiopluciem - w trakcie;

Podczas wymiotów krew ma odczyn zasadowy i ma jasnoczerwony kolor, gdy pojawia się krwioplucie, krew ma odczyn kwaśny i ma ciemnobordowy kolor;

W przypadku krwioplucia krew może się pienić, ale w przypadku wymiotów tak się nie dzieje;

Wymioty są obfite i krótkotrwałe, krwioplucie może trwać kilka godzin lub dni;

Wymiotom towarzyszą ciemne krzesło, w przypadku krwioplucia tak nie jest.

Obfite GIB należy różnicować z zawałem mięśnia sercowego. W przypadku krwawienia decydującym objawem są nudności i wymioty, a w przypadku krwawienia ból w klatce piersiowej. Wśród kobiet wiek rozrodczy należy wykluczyć krwawienie wewnątrzbrzuszne z powodu ciąży pozamacicznej.

Rozpoznanie przewodu pokarmowego ustala się na podstawie:

Historia życia i historia choroby podstawowej;

Badanie kliniczne i doodbytnicze;

Analiza ogólna krew i koagulogramy;

Badania instrumentalne, m.in główną rolę należy do badania endoskopowego.

Analizując wywiad, uzyskuje się informacje o przeszłych i istniejących chorobach, stosowaniu niektórych leki(Aspiryna, NLPZ, kortykosteroidy), które mogą powodować krwawienie, obecność/brak zatrucia alkoholem (co jest popularny przypadek zespół Mallory’ego-Weissa), możliwy wpływ szkodliwe warunki praca.

Badanie kliniczne

Badanie kliniczne obejmuje badanie skóry (zabarwienie, obecność krwiaków i teleangiektazji), badanie cyfrowe odbytnicy, ocenę charakteru wymiocin i kału. Stan węzłów chłonnych, wielkość wątroby i śledziony, obecność wodobrzusza, nowotworów i blizny pooperacyjne NA ściana jamy brzusznej. Palpację brzucha przeprowadza się niezwykle ostrożnie, aby krwawienie nie wzrosło. W przypadku krwawień niewrzodowych nie występuje reakcja bólowa po palpacji jamy brzusznej. Powiększone węzły chłonne są oznaką nowotworu złośliwego lub choroba ogólnoustrojowa krew.

Zażółcenie skóry w połączeniu z może wskazywać na patologię układu żółciowego i może być uważane za możliwe źródło krwawienia żylaki przełyk. Krwiaki, pajączki i inne rodzaje krwotoków skórnych wskazują na możliwość wystąpienia skazy krwotocznej.

Po badaniu nie można ustalić przyczyny krwawienia, ale można w przybliżeniu określić stopień utraty krwi i ciężkość stanu. Letarg, zawroty głowy, plamy przed oczami, ostre niewydolność naczyniowa wskazują na niedotlenienie mózgu.

Ważny ma badanie palcem odbytnicy, które pomaga przeanalizować stan nie tylko samego jelita, ale także pobliskich narządów. Ból podczas badania, obecność polipów lub krwawiących hemoroidów pozwala uznać te formacje za najbardziej prawdopodobne źródła krwawienia. W takim przypadku po badaniu manualnym wykonuje się badanie instrumentalne (rektoskopia).

Metody laboratoryjne obejmują:

Może wystąpić krwawienie o różnym nasileniu z tętnic, żył i naczyń włosowatych. Krwawienie z przewodu pokarmowego może być ukryte (utajone), objawiać się wtórną niedokrwistością hipochromiczną lub oczywiste.

Ukryte objawy zjawiska te są często przewlekłe i mają swoje źródło w naczyniach włosowatych, czemu towarzyszy niedokrwistość z niedoboru żelaza, osłabienie oraz spadek poziomu hemoglobiny i czerwonych krwinek. Ukrytą patologię można wykryć, badając zawartość stolca lub żołądka na obecność krwi (test benzydynowy lub gwajakowy).

Objawy rozwoju krwawienia z przewodu pokarmowego

Reakcja pacjenta zależy od

• objętość i częstość krwawień z przewodu pokarmowego,
• stopień utraty płynów i elektrolitów,
• wiek pacjenta,
• choroby współistniejące, szczególnie choroby układu krążenia.

Objawy niewielkiego krwawienia z przewodu pokarmowego

W ostrym niewielkie krwawienie(mniej niż 50 ml) powstałe odchody są koloru czarnego. Stan ogólny pacjenta pozostaje zadowalający. Oczywistymi objawami obfitego krwawienia są krwawe wymioty i krwawe stolce.

Objawy masywnego krwawienia z przewodu pokarmowego

Wczesnymi objawami krwawienia są nagłe osłabienie, zawroty głowy, tachykardia, niedociśnienie, a czasami omdlenia. Później pojawiają się krwawe wymioty (kiedy żołądek jest pełen krwi), a następnie melena.

Melena to wydzielanie zmienionej krwi z kałem (smolistymi stolcami), objawiające się krwawieniem z dwunastnicy i masywnym krwawieniem z przewodu pokarmowego z utratą krwi sięgającą 500 ml lub większą.

Utracie około 500 ml krwi (10-15% objętości krwi krążącej) podczas krwawienia z przewodu pokarmowego zwykle nie towarzyszy zauważalna reakcja ze strony układu sercowo-naczyniowego. Strata 25% BCC powoduje spadek skurczowego ciśnienia krwi do 90-85 mm Hg. Art., rozkurczowy - do 45-40 mm Hg. Sztuka.

Masywne krwawienie z tak znaczną utratą krwi powoduje:

wstrząs hipowolemiczny;

ostry niewydolność nerek spowodowane zmniejszoną filtracją, niedotlenieniem, martwicą krętych kanalików nerkowych;

niewydolność wątroby z powodu zmniejszenia przepływu krwi w wątrobie, niedotlenienia, zwyrodnienia hepatocytów;

niewydolność serca spowodowana krwawieniem tlenowym z przewodu pokarmowego i głodem mięśnia sercowego;

obrzęk mózgu spowodowany niedotlenieniem;

rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe;

zatrucie produktami hydrolizy krwi przedostającej się do jelit. Wszystkie te objawy krwawienia oznaczają, że u pacjenta rozwinęła się niewydolność wielonarządowa.

Ostre krwawienie, którego głównym objawem jest tylko melena, ma więcej korzystne rokowanie niż krwawienie, objawiające się przede wszystkim obfitymi, powtarzającymi się krwawymi wymiotami. Największe prawdopodobieństwo niekorzystnego rokowania występuje przy jednoczesnym pojawieniu się krwawych wymiotów i smolistych stolców.

Diagnostyka masywnego krwawienia z przewodu pokarmowego

Mogą być pierwszym objawem wrzodu żołądka lub dwunastnicy, który wcześniej przebiegał bezobjawowo (około 10%) lub objawem ostrego wrzodu (wrzodu stresowego).

Podczas badania zwróć uwagę na:

strach i niepokój pacjenta.

Skóra jest blada lub sinizna, wilgotna, zimna.

Puls jest zwiększony; ciśnienie krwi może być prawidłowe lub niskie.

Oddychanie jest szybkie.

Przy znacznym krwawieniu z przewodu pokarmowego pacjent odczuwa pragnienie i zauważa suchość błon śluzowych jamy ustnej.

Na podstawie tego możliwa jest przybliżona ocena nasilenia krwawienia z przewodu pokarmowego objawy zewnętrzne krwawienie z przewodu pokarmowego, określenie wskaźnika wstrząsu na podstawie częstości akcji serca (patrz „ Ostry żołądek"), ciśnienie krwi, pomiar ilości krwi uwolnionej podczas wymiotów i luźne stolce, a także podczas aspiracji treści z żołądka.

Wskaźniki hemoglobiny, hematokrytu, ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP), objętości krwi krążącej (CBV), diurezy godzinnej pozwalają na dokładniejszą ocenę nasilenia utraty krwi i skuteczności leczenia. Podczas badania krwi wczesne daty(kilka godzin) po wystąpieniu ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego liczba czerwonych krwinek i zawartość hemoglobiny mogą pozostać na prawidłowym poziomie. Dzieje się tak dlatego, że w ciągu pierwszych godzin z magazynu uwalniane są czerwone krwinki.

Stopnie krwawień z przewodu pokarmowego i ich objawy

Biorąc pod uwagę powyższe dane, można wyróżnić cztery stopnie nasilenia zjawiska.

I stopień. Jej objawami są przewlekłe utajone (ukryte) krwawienia, nieznacznie obniżona zawartość hemoglobiny we krwi, brak cech zaburzeń hemodynamicznych.

II stopień. Jej objawami są ostre, niewielkie krwawienie, tętno i ciśnienie krwi są stabilne, zawartość hemoglobiny wynosi 100 g/l lub więcej.

III stopień. Jej objawami są ostra utrata krwi o umiarkowanym nasileniu (tachykardia, niewielki spadek ciśnienia krwi, wskaźnik wstrząsu większy niż 1, zawartość hemoglobiny poniżej 100 g/l.

Stopień IV - masywne, ciężkie krwawienie. Jej objawami są ciśnienie krwi poniżej 80 mm Hg. Art., tętno powyżej 120 na minutę, wskaźnik wstrząsu około 1,5, zawartość hemoglobiny poniżej 80 g/l, hematokryt poniżej 30, skąpomocz – diureza poniżej 40 ml/h.

Diagnostyka różnicowa masywnego krwawienia

Krwawienie z przewodu pokarmowego należy odróżnić od krwotoku płucnego, w którym krwawe wymioty mają charakter pienisty, któremu towarzyszy kaszel, a w płucach często słychać wilgotne rzężenia różnej wielkości.

Cechy leczenia krwawienia z przewodu pokarmowego

Badanie i leczenie pacjentów odbywa się na oddziale intensywnej terapii, gdzie realizowane są następujące priorytetowe działania:

cewnikowanie żyły podobojczykowej lub kilku żył obwodowych w celu szybkiego uzupełnienia deficytu objętości krwi, pomiar centralnego ciśnienia żylnego;

sondowanie żołądka w celu jego płukania i monitorowania ewentualnego wznowienia krwawienia;

pilna esofagogastroduodenoskopia u pacjenta z krwawieniem z przewodu pokarmowego i jednoczesna próba zatamowania krwawienia poprzez nakłucie krwawiącego wrzodu lub zakrzepnięcie krwawiącego naczynia;

stałe cewnikowanie Pęcherz moczowy kontrolować diurezę (powinna wynosić co najmniej 50-60 ml/h);

określenie stopnia utraty krwi;

6) Terapia tlenowa;

terapia hemostatyczna w leczeniu krwawień z przewodu pokarmowego;

autotransfuzja (bandażowanie stóp);

lewatywy oczyszczające w celu usunięcia krwi, która dostała się do jelit.

Sondowanie żołądka w leczeniu masywnej utraty krwi

Sondowanie żołądka i płukanie go zimną wodą (3-4 l) (usuwanie rozlanej krwi i skrzepów) ma na celu przygotowanie do badania endoskopowego i zatrzymanie krwawienia. Zimna woda oznacza wodę o temperaturze 4°C, przechowywaną w lodówce lub schłodzoną do określonej temperatury poprzez dodanie kawałków lodu. Wprowadzenie sondy do żołądka podczas krwawienia i aspiracja zawartości w określonych odstępach czasu pozwala na monitorowanie dynamiki krwawienia.

Terapia zachowawcza w leczeniu krwawień z przewodu pokarmowego

Przy wyborze metody leczenia należy wziąć pod uwagę dane endoskopowe (stadium krwawienia w momencie endoskopii według Forresta), intensywność krwawienia, czas jego trwania, nawroty, stan ogólny i wiek pacjenta.

Metody leczenia krwawień z żołądka i jelit

Środki konserwatywne powinny mieć na celu zapobieganie i leczenie wstrząsu, hamowanie wytwarzania kwasu solnego i pepsyny poprzez dożylne podawanie blokerów receptora H2 - ranitydyny (i jej analogów - Gistak, Ranital), famotydyny (Quatemal).

Jeśli możliwe jest przyjmowanie leków doustnie, zaleca się przepisanie blokerów, które są bardziej skuteczne w przypadku krwawiących wrzodów pompa protonowa- Omeprazol, leki przeciwcholinergiczne (Gastrocepin), leki zobojętniające sok żołądkowy i leki zmniejszające dopływ krwi do błony śluzowej (wazopresyna, pituitryna, somatostatyna).

Podczas endoskopii krwawienie z przewodu pokarmowego można zatamować wprowadzając do błony podśluzowej w pobliżu owrzodzenia substancje pomagające zatrzymać krwawienie (płynny Fibrynogen, Decinon itp.), nakładając trombinę lub klej medyczny, koagulując krwawiące naczynie (diatermokoagulacja, zdjęcie laserowe koagulacja).

W większości przypadków (około 90%) ostre krwawienie z przewodu pokarmowego można zatrzymać metodami zachowawczymi.

Terapia infuzyjna w przypadku krwawień z przewodu pokarmowego

Terapię infuzyjną przeprowadza się w celu normalizacji hemodynamiki i zapewnienia odpowiedniej perfuzji tkanek. Obejmuje uzupełnianie objętości krwi, poprawę mikrokrążenia, zapobieganie agregacji wewnątrznaczyniowej, mikrozakrzepicy, utrzymanie ciśnienia onkotycznego osocza, korygowanie równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej oraz detoksykację.

W leczeniu infuzyjnym krwawień z przewodu pokarmowego dąży się do uzyskania umiarkowanej hemodylucji (zawartość hemoglobiny powinna wynosić co najmniej 100 g/l, a hematokryt powinien mieścić się w granicach 30%), co poprawia Właściwości reologiczne krew, mikrokrążenie, zmniejsza opór naczyń obwodowych dla przepływu krwi, ułatwia pracę serca.

Leczenie infuzyjne należy rozpocząć od przetoczenia roztworów reologicznych poprawiających mikrokrążenie. W przypadku łagodnej utraty krwi wlew Reopoliglyukin, Hemodez wykonuje się w objętości do 400-600 ml z dodatkiem roztworów soli fizjologicznej i glukozy.

W przypadku umiarkowanej utraty krwi podaje się roztwory zastępujące osocze i składniki krwi dawcy. Całkowita objętość infuzji powinna wynosić 30-40 ml na 1 kg masy ciała pacjenta. Stosunek roztworów zastępczych osocza i krwi w tym przypadku powinien wynosić 2:1. W leczeniu krwawienia z przewodu pokarmowego Polyglyukin i Reopoliglyukin są przepisywane do 800 ml, a dawka soli fizjologicznej i roztworów zawierających glukozę jest zwiększana.

W przypadku ciężkiej utraty krwi i wstrząs krwotoczny stosunek przetoczonych roztworów i krwi wynosi 1: 1 lub 1: 2. Całkowita dawka leków stosowanych w infuzyjnym leczeniu krwawień z przewodu pokarmowego powinna przekraczać ilość utraconej krwi średnio o 200-250%.

Aby utrzymać onkotyczne ciśnienie krwi, stosuje się dożylne podawanie albuminy, białka i osocza. Przybliżoną objętość wlewów można określić na podstawie wartości ośrodkowego ciśnienia żylnego i diurezy godzinnej (po terapii powinna ona wynosić powyżej 50 ml/h). Korekta hipowolemii poprawia centralną hemodynamikę i odpowiednią perfuzję tkanek, pod warunkiem wyeliminowania niedoboru pojemności tlenowej krwi.

Zachowawcze leczenie krwawień w nadżerkowym zapaleniu żołądka

Rozpoznanie stawia się na podstawie klinicznych i typowych wyników badań endoskopowych. Leczenie krwawienia z przewodu pokarmowego w przypadku nadżerkowego zapalenia błony śluzowej żołądka jest zwykle zachowawcze. Przepisywane są leki przeciwwydzielnicze: omeprazol, inhibitory receptora H2 (ranitydyna, famotydyna), sukralfat, leki zobojętniające sok żołądkowy, środki zmniejszające przepływ krwi do błony śluzowej (sekretyna, oktapresyna), roztwór adrenaliny doustnie do lokalnego działania na naczynia włosowate.

Na tle erozyjnego zapalenia błony śluzowej żołądka okresowo przemywa się zimną wodą (o temperaturze około 4°C), aby usunąć skrzepy krwi i zatrzymać krwawienie. Realizowany jest pełny program intensywna opieka. Krwawiące nadżerki i owrzodzenia poddaje się koagulacji za pomocą endoskopu.

Skuteczność leczenia nadżerkowego zapalenia błony śluzowej żołądka wynosi 90%. Konieczność operacji jest rzadka.

Chirurgiczne łagodzenie krwawień z przewodu pokarmowego

Stosowany w leczeniu chirurgicznym

• selektywna wagotomia proksymalna,
• czasami wady szycia,
• podwiązanie tętnic zaopatrujących żołądek,
• i bardzo rzadko - resekcja żołądka.

Operacja w nagłych przypadkach jest wskazana u pacjentów z aktywne krwawienie(Forrest 1), którego nie można zatrzymać metodami endoskopowymi ani innymi; należy go przeprowadzić wcześnie po wystąpieniu krwawienia, ponieważ rokowanie w przypadku późnych interwencji gwałtownie się pogarsza.

W przypadku wstrząsu krwotocznego i trwającego krwawienia operację przeprowadza się na tle masywnej transfuzji krwi, roztworów zastępujących osocze i innych środków przeciwwstrząsowych. Pilna operacja wskazany u pacjentów, u których leczenie zachowawcze i transfuzja krwi (do 1500 ml na dobę) nie pozwoliły na ustabilizowanie stanu pacjenta.

Po zatrzymaniu krwawienia (Forrest 2-3) operacja jest wskazana u pacjentów z długą historią wrzodów, nawracającymi krwawieniami, owrzodzeniami modzelowatymi i zwężającymi oraz u pacjentów po 50. roku życia. Decyzję o wyborze opcji chirurgicznej należy podjąć, biorąc pod uwagę choroby współistniejące, które mogą zwiększać ryzyko zarówno wczesnej, jak i późnej interwencji chirurgicznej.

Leczenie krwawień w zespole Mallory'ego-Weissa

W przypadku zespołu Mallory'ego-Weissa krwawienie z przewodu pokarmowego leczy się w formie tamponady za pomocą sondy Blakemore'a. W przypadku niepowodzenia tamponady wykonuje się operację gastrotomii z zaszyciem ubytku błony śluzowej.

Przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego

Źródło krwawienia występujące u osób podczas zaostrzenia młody, najczęściej jest to wrzód dwunastnicy, u pacjentów po 40. roku życia – wrzód żołądka. Przed krwawieniem ból często nasila się, a od momentu rozpoczęcia krwawienia zmniejsza się lub zanika (objaw Bergmanna). Zmniejszenie lub eliminacja bólu trawiennego wynika z faktu, że krew neutralizuje kwas solny.

Zatem najczęstszymi źródłami krwawienia są:

wrzody żołądka lub dwunastnicy,

wrzody stresowe,

ostra erozja błony śluzowej (nadżerkowe zapalenie żołądka).

Erozyjne zapalenie błony śluzowej żołądka jako przyczyna krwawienia

Krwawienie z nadżerek (nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka) i wrzodów stresowych może być groźne. Nadżerki, czyli niewielkie, powierzchowne, wielokrotne ubytki błony śluzowej o wielkości 2-3 mm, zlokalizowane są głównie w bliższej części żołądka. Pojawienie się nadżerek i owrzodzeń stresowych poprzedzają ciężkie urazy mechaniczne, rozległe oparzenia, wstrząs, niedotlenienie, ciężki uraz chirurgiczny, zatrucie egzogenne i endogenne. Główną przyczyną nadżerkowego zapalenia błony śluzowej żołądka jest niedotlenienie błony śluzowej, spowodowane zaburzeniami mikrokrążenia, zwiększoną przepuszczalnością naczyń włosowatych i niedokrwieniem ściany żołądka. Błona śluzowa jest obrzęknięta, zwykle pokryta licznymi wybroczynami i krwotokami. Na tle osłabienia ochronnej bariery śluzowo-wodorowęglanowej dochodzi do uszkodzenia błony śluzowej za pomocą kwasu solnego i pepsyny. Odwrotna dyfuzja jonów wodorowych odgrywa ważną rolę w zaburzeniach mikrokrążenia i uszkodzeniu błony śluzowej.

Inne przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego

Rzadziej objawy choroby obserwuje się w zespole Mallory’ego-Weissa ( szczelina podłużna błona śluzowa kardiologicznej części żołądka, która występuje przy powtarzających się wymiotach). Krwawienie z przewodu pokarmowego jest również bardzo rzadkie w przypadku prostego wrzodu Dieulafoya (mały okrągły wrzód na przedniej lub tylnej stronie Tylna ścianażołądek, znajdujący się nad tętnicą o stosunkowo dużej średnicy w ścianie żołądka), co jest stosunkowo rzadkie (0,7-2,2%), ale stwarza duże zagrożenie, ponieważ krwawienie występuje z reguły z dużego naczynia, które przeszło porażenie, zwykle masywne i często nawracające. Aby to zatrzymać, potrzebujesz leczenie chirurgiczne- przezżołądkowe podwiązanie krwawiącego naczynia lub wycięcie krwawiącego wrzodu.

U 3-10% pacjentów występuje krwawienie z żylaków przełyku z nadciśnieniem wrotnym. Rzadko źródłem krwawienia mogą być teleangiektazje w zespole Oslera-Rendu, naczynia łagodnych i złośliwych guzów żołądka, uchyłki dwunastnicy i żołądka, przepukliny hiatus membrana.

Krwawienie z przewodu pokarmowego spowodowane chorobą wrzodową jest niebezpiecznym powikłaniem. Występuje z powodu uszkodzenia gałęzi tętnic żołądkowych (prawej lub lewej). W przypadku wrzodu dwunastnicy źródłem krwawienia jest m.in. pancreaticoduodenales w obszarze dna wrzodu.

- jest to odpływ krwi ze zniszczonych lub uszkodzonych w wyniku patologicznego procesu naczyń krwionośnych do światła narządy trawienne. W zależności od stopnia utraty krwi i lokalizacji źródła krwawienia mogą wystąpić wymioty w kolorze „fusów od kawy”, smoliste stolce (melena), osłabienie, tachykardia, zawroty głowy, bladość, zimne poty i omdlenia. Źródło ustala się na podstawie danych FGDS, enteroskopii, kolonoskopii, sigmoidoskopii i laparotomii diagnostycznej. Zatrzymanie krwawienia można przeprowadzić zachowawczo lub chirurgicznie.

Informacje ogólne

Krwawienie z przewodu pokarmowego jest najczęstszym powikłaniem szerokiego zakresu ostrych lub choroby przewlekłe narządy trawienne, reprezentujące potencjalne niebezpieczeństwo dla życia pacjenta. Źródłem krwawienia może być dowolny odcinek przewodu pokarmowego – przełyk, żołądek, jelito cienkie i grube. Pod względem częstości występowania w operacjach jamy brzusznej, krwawienie z przewodu pokarmowego znajduje się na piątym miejscu po zabiegach chirurgicznych ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki i uduszona przepuklina.

Powoduje

Do chwili obecnej opisano ponad sto chorób, którym może towarzyszyć krwawienie z przewodu pokarmowego. Wszystkie krwotoki można podzielić na 4 grupy: krwawienia spowodowane uszkodzeniem przewodu pokarmowego, nadciśnienie wrotne, uszkodzenia naczyń i choroby krwi.

Krwawienie występujące przy zmianach w przewodzie pokarmowym może być spowodowane wrzodem żołądka lub wrzodem trawiennym 12p. jelita, zapalenie przełyku, nowotwory, uchyłki, przepuklina rozworu przełykowego, choroba Leśniowskiego-Crohna, niespecyficzne wrzodziejące zapalenie okrężnicy, hemoroidy, szczelina odbytu, robaczyca, uraz, ciała obce itp. Krwawienie na tle nadciśnienia wrotnego z reguły występuje, gdy przewlekłe zapalenie wątroby i marskość wątroby, zakrzepica żył wątrobowych lub układu żył wrotnych, zwężające zapalenie osierdzia, ucisk żyły wrotnej przez guzy lub blizny.

Krwawienia powstające na skutek uszkodzenia naczyń mogą być etiologicznie i patogenetycznie powiązane z żylakami przełyku i żołądka, guzkowym zapaleniem tętnic, toczniem rumieniowatym układowym, twardziną skóry, reumatyzmem, septycznym zapaleniem wsierdzia, niedoborem witaminy C, miażdżycą, chorobą Randu-Oslera, zakrzepicą naczyń krwionośnych. naczynia krezkowe itp.

Krwawienie często występuje w chorobach układu krwionośnego: hemofilia, ostra i przewlekła białaczka, skaza krwotoczna, niedobór witaminy K, hipoprotrombinemia itp. Czynniki bezpośrednio wywołujące patologię mogą obejmować przyjmowanie aspiryny, NLPZ, kortykosteroidów, zatrucie alkoholem, wymioty, kontakt z chemikaliami , zmeczenie fizyczne, stres itp.

Patogeneza

Mechanizm krwawienia z przewodu pokarmowego może wynikać z naruszenia integralności naczyń krwionośnych (z ich erozją, pękaniem ścian, zmianami sklerotycznymi, zatorowością, zakrzepicą, pękaniem tętniaków lub węzłów żylakowatych, zwiększoną przepuszczalnością i łamliwością naczyń włosowatych) lub zmianami w układ hemostatyczny (z trombocytopatią i małopłytkowością, zaburzeniami układu krzepnięcia krwi). Często w mechanizmie rozwoju krwawienia biorą udział zarówno elementy naczyniowe, jak i hemostazjologiczne.

Klasyfikacja

W zależności od odcinka przewodu pokarmowego będącego źródłem krwotoku, wyróżnia się krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek, dwunastnica) i dolnego odcinka przewodu pokarmowego (jelito cienkie, okrężnica, hemoroidy). Przepływ krwi z górnych odcinków przewodu pokarmowego wynosi 80-90%, z dolnych - 10-20% przypadków. Zgodnie z mechanizmem etiopatogenetycznym wyróżnia się wrzodziejące i niewrzodziejące krwotoki z przewodu pokarmowego.

Według czasu trwania rozróżnia się krwawienie ostre i przewlekłe; według nasilenia objawy kliniczne– oczywiste i ukryte; według liczby odcinków - jednorazowe i cykliczne. Istnieją trzy stopnie krwawienia w zależności od ciężkości utraty krwi. Stopień łagodny charakteryzuje się częstością akcji serca – 80 na minutę, skurczowym ciśnieniem krwi – nie niższym niż 110 mm Hg. Art., stan zadowalający, zachowanie świadomości, lekkie zawroty głowy, diureza prawidłowa. Parametry krwi: Er - powyżej 3,5x1012/l, Hb - powyżej 100 g/l, Ht - powyżej 30%; Deficyt BCC – nie więcej niż 20%.

W przypadku umiarkowanego krwawienia tętno wynosi 100 uderzeń na minutę. ciśnienie skurczowe– od 110 do 100 mm Hg. Art., świadomość jest zachowana, skóra jest blada, pokryta zimnym potem, diureza jest umiarkowanie zmniejszona. We krwi stwierdza się spadek ilości Er do 2,5x1012/l, Hb do 100-80 g/l, Ht do 30-25%. Deficyt BCC wynosi 20-30%. Ciężki stopień należy wziąć pod uwagę, gdy tętno przekracza 100 uderzeń. na minutę słabe wypełnienie i napięcie, skurczowe ciśnienie krwi poniżej 100 mm Hg. Art., letarg pacjenta, adynamia, silna bladość, skąpomocz lub bezmocz. Liczba czerwonych krwinek we krwi jest mniejsza niż 2,5x1012/l, poziom Hb jest niższy niż 80 g/l, Ht jest mniejszy niż 25%, a niedobór BCC wynosi 30% i więcej. Krwawienie z masywną utratą krwi nazywa się obfitym.

Objawy

Obraz kliniczny krwawienia z przewodu pokarmowego objawia się objawami utraty krwi, w zależności od nasilenia krwawienia. Schorze towarzyszy osłabienie, zawroty głowy, słaba skóra, pocenie się, szum w uszach, tachykardia, niedociśnienie tętnicze, dezorientacja, a czasami omdlenia. W przypadku zajęcia górnego odcinka przewodu pokarmowego pojawiają się krwawe wymioty (hematomeza) o wyglądzie „fusów od kawy”, co tłumaczy się kontaktem krwi z kwasem solnym. W przypadku obfitego krwawienia z przewodu pokarmowego wymioty są szkarłatne lub ciemnoczerwone.

Do innych cecha charakterystyczna Ostre krwotoki z przewodu pokarmowego są spowodowane smolistymi stolcami (melena). Obecność skrzepów lub smug szkarłatnej krwi w kale wskazuje na krwawienie z okrężnicy, odbytnicy lub kanału odbytu. Objawy krwotoku łączą się z objawami choroby podstawowej. W takim przypadku można zaobserwować ból w różnych odcinkach przewodu pokarmowego, wodobrzusze, objawy zatrucia, nudności, zaburzenia połykania, odbijanie itp. Ukryte krwawienie można wykryć tylko na podstawie znaki laboratoryjne- anemia i pozytywna reakcja stolec na krew utajoną.

Diagnostyka

Pacjent jest badany przez chirurga jamy brzusznej i rozpoczyna się od dokładnego wywiadu, oceny charakteru wymiotów i wypróżnień oraz badania palpacyjnego przez odbyt. Zwróć uwagę na kolor skóry: obecność teleangiektazji, wybroczyn i krwiaków na skórze może wskazywać na skazę krwotoczną; zażółcenie skóry - oznaka problemów w układzie wątrobowo-żółciowym lub żylakiżyły przełyku. Palpację brzucha przeprowadza się ostrożnie, aby uniknąć zwiększonego krwawienia z przewodu pokarmowego.

Wskaźniki laboratoryjne obejmują liczenie czerwonych krwinek, hemoglobiny, liczby hematokrytowej, płytek krwi; badanie koagulogramu, oznaczanie kreatyniny, mocznika, badania wątrobowe. W zależności od podejrzewanego źródła krwawienia można zastosować różne metody diagnostyczne. Metody rentgenowskie: radiografia przełyku, radiografia żołądka, irygoskopia, angiografia naczyń krezkowych, celiakografia. Najszybszy i precyzyjna metoda Badaniem przewodu pokarmowego jest endoskopia (esofagoskopia, gastroskopia, kolonoskopia), która pozwala wykryć nawet powierzchowne wady błony śluzowej i bezpośrednie źródło krwawień z przewodu pokarmowego.

Aby potwierdzić krwawienie i określić jego dokładną lokalizację, należy badania radioizotopowe(scyntygrafia przewodu pokarmowego znakowanymi krwinkami czerwonymi, scyntygrafia dynamiczna przełyku i żołądka, scyntygrafia statyczna jelit itp.), MSCT narządów jamy brzusznej. Patologię należy odróżnić od krwawienia z płuc i nosogardła, dla którego prześwietlenie i badanie endoskopowe oskrzela i nosogardło.

Leczenie krwawień z przewodu pokarmowego

Pacjenci podlegają natychmiastowej hospitalizacji na oddziale chirurgicznym. Po wyjaśnieniu lokalizacji, przyczyn i intensywności krwawienia ustalana jest taktyka leczenia. W przypadku masywnej utraty krwi przeprowadza się transfuzję krwi, infuzję i terapię hemostatyczną. Taktyka zachowawcza jest uzasadniona w przypadku krwotoku, który rozwija się z powodu upośledzonej hemostazy; obecność ciężkich chorób współistniejących (niewydolność serca, wady serca itp.), nieoperacyjne procesy nowotworowe, ciężka białaczka.

W przypadku krwawienia z żylaków przełyku można zatrzymać endoskopowo poprzez podwiązanie lub stwardnienie zmienionych naczyń. Według wskazań stosuje się endoskopową kontrolę krwawienia z żołądka i dwunastnicy, kolonoskopię z elektrokoagulacją lub nakłucie krwawiących naczyń. W niektórych przypadkach konieczne jest chirurgiczne tamowanie krwawienia z przewodu pokarmowego.

Zatem w przypadku wrzodu żołądka zaszywa się ubytek krwawienia lub przeprowadza się ekonomiczną resekcję żołądka. W przypadku wrzodów dwunastnicy powikłanych krwawieniem, szycie wrzodu uzupełnia się wagotomią pnia i plastyką odźwiernika lub antrumektomią. Jeśli krwawienie jest spowodowane nieswoistym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, wykonuje się częściową resekcję jelita grubego z nałożeniem jelita krętego i sigmostoma.

Rokowanie i zapobieganie

Rokowanie w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego zależy od przyczyny, stopnia utraty krwi i ogólnego podłoża somatycznego (wiek pacjenta, choroby współistniejące). Ryzyko niekorzystnego wyniku jest zawsze niezwykle wysokie. Zapobieganie to zapobieganie i terminowe leczenie chorób, które mogą powodować krwotok.