Tubal-peritoneal faktor for infertilitet. Kontraindikationer til kirurgiske indgreb

Min mission som læge

Infertilitet- dette er kroppens manglende evne til at blive gravid, fraværet af graviditet hos en kvinde den fødedygtige alder med sin typiske beliggenhed. Et ægteskab anses for infertilt, hvis der ikke er nogen graviditet inden for et år af ægteskabslivet uden prævention.

Kvindelig infertilitet er et af de hotteste emner inden for medicin i dag. Hyppigheden af ​​infertilitet i forskellige lande varierer fra 4 til 29 % og har en tendens til at stige i nogle regioner. I vores land er dette problem af særlig betydning på grund af den vanskelige demografiske situation, præget af et betydeligt fald i fødselsraten. Undersøgelser udført for flere år siden i USA afslørede, at 10-15% af par i alderen 15 til 44 er infertile. Ifølge WHO overstiger dens indvirkning på demografiske indikatorer med en infertilitetsrate på 15 % eller mere den samlede virkning af abort og perinatale tab. Med en sådan hyppighed af infertilitet opstår et sociodemografisk problem af national målestok.

Ifølge førende gynækologer, i diagnosticering af infertilitet, den mest rationelle tre-trins ordning for undersøgelse og behandling af patienter, som sørger for tæt samarbejde og kontinuitet i det primære led, Center for Endoskopisk Kirurgi og Gynækologi og Center for Reproduktion og familieplanlægning.

For at bestemme typen af ​​infertilitet og indikationer for operation, samt for at vælge den rigtige taktik til kirurgisk behandling, skal du sende mig en personlig e-mail [e-mail beskyttet] [e-mail beskyttet] kopi Fuld beskrivelse Ultralyd af bækkenorganerne, hvis muligt, data om æggeledernes åbenhed, blodresultater for hormoner, indikerer alder og hovedklager. Så kan jeg give et mere præcist svar på din situation.

På fase I (under betingelser svangreklinikker) bruges til diagnose bredt udvalg aktiviteter, herunder undersøgelse af klager og anamnese (dannelsens art menstruationsfunktion, ændring i kropsvægt for kort periode tid, tilstedeværelse af udflåd fra mælkekirtlerne, tidligere kirurgiske indgreb, tidligere kønssygdomme, tidligere undersøgelser for infertilitet, vurdering af den fødedygtige funktion, fertilitetsreguleringsmetoder, seksualliv), generelt og særligt gynækologisk undersøgelse, generelle kliniske undersøgelser, test for kønssygdomme, undersøgelse af podninger fra skeden, urinrør, livmoderhalskanalen om graden af ​​renhed og flora, måling basal kropstemperatur mindst 2 menstruationscyklusser, bestemmelse af body mass index og hirsutetal, ultralyd af bækkenorganerne ved hjælp af transvaginale sensorer på dag 5-7 i menstruationscyklussen, hysterosalpingografi, hormonscreening (LH, FSH, PRL, E2, P, T, K, T4, TSH, DEAS, 17-KS). Det skal bemærkes, at en enkelt definition basal niveau hormoner i blodet er måske ikke altid informative.

Tjek status for forskellige links reproduktive system eller for at finde ud af deres reserveevner tillade hormonelle tests (progesteron, clomiphen, test med metoclopramid, dexamethason, choriongonadotropin). Desuden vises en histologisk undersøgelse af endometriebiopsien i 2. fase af menstruationscyklussen (1-2 dage før forventet næste menstruation) og kolposkopi, som afslører tegn på colpitis, cervicitis, endocervicitis, cervikal erosion - manifestationer af kronisk infektion i kønsorganerne.

Betydning har en immunologisk undersøgelse, herunder en postcoital test. Sidstnævnte gør det muligt indirekte at bedømme tilstedeværelsen af ​​antisperm-antistoffer, der kan være til stede i en kvindes blodserum, cervikal slim og peritonealvæske med en frekvens på 5 til 65 %. Hovedfremvisningen immunologisk metode undersøgelse er en MAP-test, som bestemmer antisperm-antistoffer i ejakulatet.

Yderligere undersøgelsesmetoder, der anvendes ifølge indikationer hos kvinder med en forstyrret menstruationsrytme, omfatter røntgenbillede af kraniet og tyrkisk sadel, CT-scanning og kernemagnetisk resonans, ultralydsprocedure skjoldbruskkirtlen.

En omfattende klinisk og laboratorieundersøgelse af kvinder i infertile ægteskaber afslører følgende årsager til infertilitet:

• seksuel dysfunktion;
• hyperprolactinæmi;
• organiske lidelser i hypothalamus-hypofyseområdet;
• amenoré med forhøjede FSH-niveauer;
• amenoré med normale østradiolniveauer;
• amenoré med reducerede niveauer af østradiol;
• oligomenoré;
• uregelmæssig menstruationscyklus og/eller anovulering;
• anovulering med regelmæssig menstruation;
• medfødte anomalier i kønsorganerne;
• tubal-peritoneal;
• klæbeproces i det lille bækken;
• genital endometriose;
• erhvervet patologi (tumorer i livmoderen og æggestokkene);
• genital tuberkulose;
• iatrogene årsager;
• systemiske årsager;
• negativ postcoital test;
• ukendte årsager (når laparoskopi ikke blev udført);
• infertilitet af ukendt oprindelse (ved brug af alle undersøgelsesmetoder, inklusive endoskopisk).

Ifølge den internationale diagnostiske algoritme kvindelig infertilitet udviklet af WHO, kan en nøjagtig diagnose kun stilles, når den indgår i undersøgelseskomplekset endoskopiske metoder.

Afklaring af indikationer og udførelse af kirurgisk indgreb (stadie II) udført på Center for Endoskopisk Kirurgi og Gynækologi på det schweiziske universitetshospital. Laparoskopi og hysteroskopi betragtes ikke kun som den sidste fase af diagnosen, men også som den første patogenetisk underbyggede fase af behandlingen. Minimalt invasive teknologier gør det muligt at stille en nøjagtig diagnose og udføre lavtraumatisk mikrokirurgisk korrektion af de identificerede ændringer (adskillelse af adhæsioner, genoprettelse af åbenhed af æggelederne, excision af endometrioide læsioner, fjernelse af ovariecyster, konservativ myomektomi) uden den efterfølgende udvikling af klæbeprocessen. Hysteroskopi kan udføres alene eller i kombination med laparoskopi for at afklare tilstanden af ​​endometrium og dets biopsi under synskontrol.

Fig.1. Hysteroskopisk diagnose og behandling af intrauterin patologi (skema)

Intrauterin kirurgi giver mulighed for korrektion af næsten alle patologiske ændringer i livmoderhulen. Hysteroresektoskopisk snit i den intrauterine septum er blevet guldstandarden for behandling af denne sygdom. Årsagen til dette er let at forstå: under endoskopisk kirurgi udføres ingen dissektion af livmodervæggen, derfor er der i fremtiden ikke behov for Kejsersnit. Det samme gælder for hysteroskopisk fjernelse af endometriepolypper, submukøse fibromer livmoder og dissektion af intrauterine synechiae. Derudover er det vigtigt at reducere kvindernes ophold på hospitalet væsentligt efter sådanne kirurgiske indgreb, mere hurtig genoptræning og genoprettelse af arbejdsevne hos patienter, kosmetisk effekt.

Tidlig rehabiliteringsbehandling, påbegyndt fra 1-2 dage efter operationen, samt forsinket rehabiliteringsbehandling, af 1-6 måneders varighed, tilrådes at gennemføre på Center for Reproduktion og Familieplanlægning (stadie III). Det sørger for brugen lægemiddelbehandling og andre metoder terapeutisk effekt. Den parallelle vurdering af resultaterne af endoskopisk kirurgi og rehabiliteringsbehandling (kontrol HSG, gentagen og kontrol hysteroskopi, kontrol af hormonscreening osv.) gør det muligt at skitsere yderligere taktik til håndtering af patienter. Hvis der som følge af behandlingen ikke er sket graviditet, bør patienten henvises til IVF og ET.

Kirurgisk behandling af kvindelig infertilitet

Endoskopi er en metode, der giver dig mulighed for nøjagtigt at bestemme patologien af ​​bækkenorganerne, reducere undersøgelsestiden betydeligt og udføre en lavtraumatisk korrektion af de identificerede ændringer uden den efterfølgende udvikling af klæbeprocessen. Mere end tyve års erfaring med dets anvendelse i kvindelig infertilitet tyder på, at med en regelmæssig menstruationsrytme er laparoskopi indiceret for alle patienter uden undtagelse, da 70-85% af dem har forskellige gynækologiske sygdomme. Hos kvinder med forskellige former reproduktiv dysfunktion laparoskopi er tilrådeligt allerede i de indledende stadier af undersøgelsen, da det giver rettidig diagnose af peritoneale former for infertilitet, "små" former for endometriose, tumorlignende formationer af livmoderen og æggestokke af små størrelser, der ikke kan påvises med samme grad af pålidelighed ved andre metoder.

Hvad angår patienter med endokrine lidelser, bør laparoskopi i denne gruppe udføres efter 6-12 måneder uden succes hormonbehandling, da fraværet af graviditet i disse termer med passende behandling indikerer tilstedeværelsen af ​​kombinerede faktorer af infertilitet.

Laparoskopi for kvindelig infertilitet er indiceret i alle tilfælde når yderligere undersøgelse og behandling af infertilitet er umulig uden direkte inspektion bækkenorganer:

• mistanke om sammenvoksninger i bækkenhulen, obstruktion af æggelederne og sactosalpinx (GHA-data);
• skleropolycystose af æggestokkene;
• tumorlignende formationer af æggestokkene;
• ekstern genital endometriose;
• myoma noder;
• misdannelser af de indre kønsorganer;
• infertilitet af ukendt oprindelse;
• ingen graviditet under hormonstimulering i mindst 3-6 cyklusser (når ægløsning blev stimuleret, var det muligt at opnå en ægløsningsmenstruationscyklus);
• med ovulatorisk og anovulatorisk oligomenorrhea;
• med amenoré mod baggrunden af ​​hyperprolactinæmi;
• med amenoré på baggrund af hyperandrogenisme.

Fig.2. Udtalt adhæsiv proces af bækkenorganerne (skema)

Fig.3. Udførelse af intraoperativ kromosalpingoskopi for at kontrollere åbenheden af ​​æggelederne

Fig.4. Resultaterne af kromosalpingoskopi under laparoskopisk kirurgi - højre rør er acceptabelt, i venstre stoppede kontrasten i terminalafdeling

Salpingo-ovariolyse - kirurgisk behandling af infertilitet

Fig.5. Korsformet dissektion af den ampulære del af æggelederen under salpingostomi.

Fig.6. Punktendokoagulering af bughinden af ​​fimbriae i æggelederen, ledsaget af eversion af slimhinden

Fig.7. Fiksering af neostomkanter med mikrokirurgiske suturer (skema)

Fig. 8. Udskæring af foci af ekstern endometriose i området af sacro-uterine ledbånd - stadiet af laparoskopisk kirurgi (skema)

Fig.10. Udsigt over polycystiske ovarier (PCOS) ved diagnostisk laparoskopi (skema)

Fig.11. Udførelse af diathermocauterization af æggestokkene - stadiet af laparoskopisk kirurgi (skema)

Præoperativ forberedelse til behandling af kvindelig infertilitet

Præoperativ forberedelse adskiller sig ikke fra andre gynækologiske operationer og omfatter:

1. Standard præoperativ undersøgelse: komplet blodtælling, urinanalyse, undersøgelse af hovedet biokemiske parametre blod (glukose, totalprotein, bilirubin, ALT, AST, urinstof, kreatinin, resterende nitrogen), koagulogram, blodprøve for HIV-infektion, Wassermann-reaktion, blodgruppe og Rh-faktor, EKG, fluoroskopi (grafi) bryst, undersøgelse af terapeut og anæstesilæge, ultralyd af bækkenorganerne, vaginal undersøgelse.

2. Tarmforberedelse (udrensning af lavement dagen før og på operationsdagen).

3. Udnævnelse beroligende midler dagen før operationen.

Kirurgisk behandling af tubal-peritoneal infertilitet

I 30-85% af tilfældene er hovedårsagen til infertilitet æggeledernes patologi, ofte af inflammatorisk oprindelse. For første gang dukkede begrebet "peritoneal form for infertilitet" op i den hjemlige litteratur i værker af M.N. Pobedinsky (1949). Denne form for infertilitet er resultatet af kirurgiske indgreb på bækkenorganerne (18-35%), komplicerede fødsler (15-18%), intrauterine indgreb (53-63%) og betændelsessygdomme i livmoderens vedhæng (23-85). %). Hos 20-25 % af kvinderne opdages betændelsesændringer i kønsorganerne efter inficerede aborter, fødsel og spontane aborter. Direkte ændringer i æggelederne reduceres til fuldstændig eller delvis obstruktion på grund af beskadigelse af epitel- og muskulære lag af dens væg, adhæsive peritubale processer og nedsat kontraktil funktion. Dette gør det vanskeligt eller umuligt for opfattelsen af ​​ægget, dets transport til livmoderen, samt nogle stadier af dets udvikling under passagen gennem æggelederen. Med peritoneal infertilitet (9,2-34%) ændres æggeledernes åbenhed ikke, men tilstedeværelsen af ​​sammenvoksninger eller sammenvoksninger, der krænker bækkenorganernes topografi, kan også forhindre fysiologiske processer forestilling. Krænkelse funktionel aktivitetæggeledere med deres anatomiske åbenhed forekommer hos 76 % af kvinderne. For at vurdere sværhedsgraden af ​​klæbeprocessen i bækkenet anvendes Hullka-klassifikationen.

PÅ de sidste år Antallet af seksuelt overførte sygdomme (STD'er) er steget markant. Efter nærmere undersøgelse par med denne infertilitetsfaktor, en høj grad af infektion i kønsorganerne hos partnere med klamydia (38-56%), ureaplasmas (25,8%), mycoplasmas (8,6-25,4%), herpes simplex-virus (4,9%), gardnerella (3,7%) %), gonokokker (44-64 %). Hos 17,2% - er der en blandet chlamydia-ureaplasma-infektion.

væsentlig rolle i forekomsten af ​​tubal-peritoneal infertilitet hos kvinder spiller ekstern genital endometriose, der tegner sig for 20-50%. Tendensen mod en stigning i hyppigheden af ​​denne sygdom kan forklares med forbedret diagnostik såvel som et fald i immunbaggrunden forårsaget af stress og andre negative faktorer. Mest sandsynlig årsag nedsat evne til at blive gravid ved endometriose er anatomiske defekter i bækkenorganerne, herunder tubal-ovarie, peritoneale adhæsioner, deformitet af æggelederne, der forstyrrer fangsten af ​​ægget og transporten af ​​kønsceller og embryoet ind i livmoderen. Et fald i antallet af associerede østrogenreceptorer i denne patologi, en ændring i antallet af totale progesteronreceptorer og en ændring i deres forhold hos disse kvinder kan føre til dannelsen patologiske processer i hormonafhængige organer. Betydelige skift i dynamikken i udskillelsen af ​​kønssteroider og gonadotrope hormoner i hypofysen manifesteres af ægløsnings- og endokrin dysfunktion. Der er en stigning i basal sekretion i fase 1 og 2 af menstruationscyklussen med yderligere frigivelser af luteiniserende hormon og follikelstimulerende hormon til blodbanen, hvis værdi i nogle tilfælde overstiger ægløsningstoppen. Andre endokrine faktorer for infertilitet i endometriose anses for at være anovulation, luteiniseringssyndrom af en uovuleret follikel, forkortelse af lutealfasen af ​​cyklussen, en kombination af endometriose med galaktorrhea osv. på baggrund af relativ eller absolut hyperøstrogenæmi.

Ændringer i peritonealvæsken kan være en yderligere faktor i krænkelsen af ​​den generative funktion. En stigning i niveauet af prostaglandiner (F2α) og aktiviteten af ​​peritoneale immunfaktorer fører til udvikling af infertilitet og de såkaldte små former for endometriose. Peritonealvæske ved endometriose indeholder øget beløb Interferon gamma-producerende T-celler og aktiverende makrofager, som interfererer med reproduktionsprocesser. Peritonealvæsken fra patienter med endometriose in vitro har en skadelig virkning på spermatozoer, hvilket reducerer antallet af bevægelige spermatozoer til 15,4%, reducerer deres hastighed til 8 mikron/sek. Den hæmmende effekt på reproduktionsprocesser (spermmotilitet, befrugtning af ægget, implantation og udvikling af embryoet, trofoblastproliferation) udøves af lymfokiner og monokiner i peritonealvæsken.

Det er tilrådeligt at udføre kirurgisk korrektion af tubal-peritoneal infertilitet i 1. fase af menstruationscyklussen for at sikre optimale forhold vævsregenerering og mulighed for genoptræningstiltag. Rørene undersøges før indførelse af kontrast (indogo carmine, methylenblå opløsning), og derefter spores kontrastens bevægelse gennem røret og dets udseende fra fimbriae.

Før du forsøger nogen kirurgisk manipulation forbundet med æggelederne, er det ønskeligt (hvis det er teknisk muligt) at udføre tuboskopi for at vurdere tilstanden af ​​endosalpinx, for at identificere graden af ​​krænkelse af dens foldning, hvilket er meget vigtigt. forudsigelig værdi. Forsøg på at genoprette åbenheden af ​​æggelederen i en dårlig tilstand af slimhinden giver ikke en positiv effekt, den valgte metode til behandling af disse patienter er in vitro-fertilisering.

Formålet med operationen er at genoprette normale topografiske forhold ved at dissekere adhæsioner omkring æggelederen og æggestokken, som isolerer dem fra hinanden. Salpingo-ovariolyse udføres enten som en selvstændig operation eller som et forberedende trin til æggelederkirurgi. Æggelederen (æggestokken) tages op med atraumatiske pincet og flyttes opad så langt som muligt. Adhæsionerne dissekeres med endoscissorer efter deres foreløbige koagulation. Grove adhæsioner efter dissektion skæres ud og fjernes fra bughulen. Efter fuld udgivelseæggelederen fra sammenvoksninger i hele producerer ovarielyse. Ved fremstilling af ovarielyse er det bydende nødvendigt at løfte æggestokken og undersøge dens overflade, der vender mod det brede livmoderbånd, da sammenvoksninger ofte kan lokaliseres der.

Fimbriolisis - kirurgisk behandling af infertilitet

Udfør med phimosis af fimbriae af æggelederen. Ved at opretholde tæt fyldning af æggelederen producerer endoscisser en gradvis dissektion langs de radiale ar og midten af ​​det stjerneformede ar. Derefter indsættes en atraumatisk pincet i rørets lumen i lukket tilstand, kæberne åbnes til en bredde på 2,5-3 cm og fjernes i denne position. Proceduren udføres 2-3 gange.

Salpingostomi - kirurgisk behandling af infertilitet

Fremstillet med obstruktion af røret i ampullen. Ampullen fastgøres mellem to klemmer (på baggrund af tæt fyldning med methylenblå opløsning). Endoscisser krydsskærer den forseglede ampulære del af æggelederen. Kanterne af fimbrieafsnittet drejes ud i en afstand på 1-1,5 cm, og ved præcis endokoagulering af peritoneum af fimbriae-sektionen i en afstand på 0,5-0,7 cm fra kanten af ​​rørets mund langs dens omkreds iht. til Broy-metoden fastgøres de i den ønskede position. Som følge af endokoagulering reduceres de ydre lag af rørvæggen, og stomiens kanter vender udad, hvilket forhindrer dem i at klæbe sammen i den postoperative periode.

Salpingoneostomi

Denne operation involverer skabelsen af ​​en ny kunstig åbning i æggelederens ampul. Operationen udføres, når det er umuligt at åbne tubal lumen i fimbrialområdet. Efter fyldning af røret med methylenblåt på stedet for den påståede dissektion af væggen fra siden modsat mesosalpinx, udføres lineær endokoagulering med en punktkoagulator i en afstand på 2-3 cm langs ampullen, efterfulgt af åbning af lumen . Neostomaens kanter bøjes 0,5-1,0 cm på hver side langs snittet, 2 suturer påføres ved brug af den intrakorporale knudebindingsteknik.

Efter operationen udført i 1. fase af cyklussen, er det tilrådeligt at løse graviditeten i den næste cyklus.

Salpingektomi

Fjernelse af en æggeleder, der er ændret på grund af inflammatoriske processer, som er ulovende med hensyn til at genoprette dens funktion, er indiceret for kronisk salpingitis, der ikke er modtagelig for konservativ behandling (især ved tilstedeværelse af hydrosalpinxes), og kan også være forberedende fase til efterfølgende in vitro-befrugtning. Denne operation anbefales normalt af fertilitetslæger.

endometriose og infertilitet

Med ekstern endometriose og infertilitet imuligt følgende typer kirurgiske indgreb: udskæring af foci, enucleation af endometrioide ovariecyster, operationer forbundet med tilstedeværelsen af ​​komorbiditet. Da det ikke altid er muligt at bestemme dybden af ​​endometriose-invasion ved dens visuelle manifestationer, foretrækker førende gynækologer excision af endometrioide heterotopier, hvilket gør det muligt at verificere deres radikale fjernelse.

Dette gælder især retrocervikal endometriose. Operationens volumen i dette tilfælde afhænger af graden af ​​spredning, infiltrativ vækst, involvering af rectusvæggen i processen, sigmoid colon, rektovaginalt septum. I trin I og II af spredning, når endometriotiske læsioner er lokaliseret i det rektovaginale væv, er det som regel muligt at udskære endometriose i sundt væv. Når involveret i processen med de sacro-uterine ledbånd og det serøse dæksel af endetarmen, delvist udskåret ledbåndsapparat og serosa i endetarmen.

Ved retrocervikal endometriose med involvering af endetarmsslimhinden med vævsinfiltration, der når bækkenvæggene, udføres resektion af et sektion af tarmen. I tilfælde af endometrioide ovariecyster resekeres cysten i sundt væv med endometrioidcystens kapsel eksfolieret og yderligere behandling af cystelejet med en bipolar koagulator.

Det skal bemærkes, at behandlingen af ​​denne gruppe patienter bør kombineres (endoskopisk kirurgi og hormonbehandling), da resultaterne af genoprettelse af reproduktiv funktion øges næsten tre gange.

Kirurgiske indgreb for skleropolycystose af æggestokkene

Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) er en patologisk tilstand, der opstår som følge af en krænkelse af den fysiologiske rytme af produktionen af ​​gonadoliberin. En stigning i frekvensen og amplituden af ​​luliberin-emissioner fører til øget sekretion af LH og et fald i frekvensen og amplituden af ​​FSH-impulser, som regulerer steroidogenesen i æggestokkene. En ændring i deres koncentration fører til en stigning i mængden af ​​androgener.

diagnostiske kriterier PCOS er: bilateral ovarieforstørrelse, en glat, fortykket, hvidgrå kapsel med et vaskulært mønster af varierende sværhedsgrad, tilstedeværelsen af ​​subkapsulære cyster med gult indhold og fravær af fri peritonealvæske. Histologi af ovariebiopsiprøver afslører en fortykkelse af albuginea med tilstedeværelsen af ​​mange cystiske follikler på forskellige stadier af atresi, i nogle tilfælde findes enkelte follikler på baggrund af multipel vækst bindevæv.

Diatermocauterization af æggestokkene

Radial dissektion af ovarievævet op til porten til en dybde på 1 cm i mængden af ​​6-8 ved hjælp af en endohook på steder med gennemskinnelighed af folliklerne.

Follikulær væske hældes fra eksponeringsstedet, og ved slutningen af ​​operationen er æggestokken reduceret til normale størrelser.

Undersøgelser har vist, at effektiviteten af ​​forskellige endoskopiske teknikker i behandlingen af ​​PCOS adskiller sig ikke væsentligt. Valget af metode afhænger af operationsstuens udstyr og instrumenter og af kirurgens engagement i en bestemt type operation.

Effektiviteten af ​​PCOS-behandling vurderes ud fra to kriterier: genoprettelse af menstruationsfunktionen og begyndelsen af ​​graviditeten. Patienter efter operation skal observeres i 3-4 måneder. I mangel af effekten af ​​kirurgisk indgreb for at genoprette en regelmæssig menstruationscyklus og graviditetens begyndelse udføres ægløsningsinduktion. Procentdelen af ​​genopretning af fertilitet korrelerer klart med sygdommens varighed: Jo tidligere kirurgisk behandling udføres, jo højere er graviditetsraten.

Erfaringen fra de førende klinikker beviser pålideligt, at den foretrukne metode til kirurgisk korrektion af tubal-peritoneal infertilitet og polycystiske ovarier er laparoskopi. Den moderne udvikling af minimalt invasiv kirurgi gør det muligt at udføre alle operationer på bækkenorganerne ved laparoskopisk adgang på et tidligt tidspunkt, optimalt til at genoprette fertilitetsfunktionen. De ubestridelige fordele ved denne adgang giver os mulighed for at tale om en helt ny livskvalitet for en kvinde i de præ- og postoperative perioder.

Hver dag besvarer jeg dine breve i flere timer.

Ved at sende mig et brev med et spørgsmål, kan du være sikker på, at jeg omhyggeligt vil studere din situation og om nødvendigt anmode om yderligere medicinske dokumenter.

Kæmpe klinisk erfaring og titusindvis af vellykkede operationer vil hjælpe mig med at forstå dit problem selv på afstand. Mange patienter kræver ikke-kirurgisk behandling, men en korrekt udvalgt konservativ behandling, mens andre har brug for akut operation. I begge tilfælde skitserer jeg handlingstaktikken og anbefaler om nødvendigt passagen yderligere undersøgelser eller akut indlæggelse. Det er vigtigt at huske, at nogle patienter for vellykket operation nødvendig forbehandling samtidige sygdomme og korrekt præoperativ forberedelse.

I brevet skal du sørge for (!) at angive alder, hovedklager, bopæl, kontakt nummer og adresse E-mail til direkte kommunikation.

For at jeg kan besvare alle dine spørgsmål i detaljer, bedes du sammen med din anmodning sende scannede konklusioner af ultralyd, CT, MR og konsultationer af andre specialister. Efter at have studeret din sag, sender jeg dig enten et detaljeret svar eller et brev med yderligere spørgsmål. Under alle omstændigheder vil jeg forsøge at hjælpe dig og retfærdiggøre din tillid, hvilket er den højeste værdi for mig.

Venlig hilsen,

kirurg Konstantin Puchkov

Såkaldte rørfaktor er en af ​​de mest almindelige årsager til kvindelig infertilitet. Det tegner sig for 25-30% af det samlede antal tilfælde af infertilitet.

Speciallægerne i vores klinik har gentagne gange løst dette problem hos vores patienter.

Befrugtning i vivo forekommer netop i æggelederne, så krænkelsen af ​​deres åbenhed forårsager som regel infertilitet. I æggeledernes lumen, mellem organerne i det lille bækken og tarmene, dannes sammenvoksninger (de såkaldte ar), væske (den såkaldte hydrosalpinx), som forhindrer fremrykningen af ​​et modent æg og/eller embryo . Med andre ord, når rørene er blokeret, er der ingen måde for sæden at mødes og forbinde med ægget.

Ved delvis obstruktion, når lumen i rørene ikke er fuldstændig blokeret eller et af rørene er farbar, er der mulighed for graviditet. Imidlertid er chancen for at blive gravid med en sådan patologi reduceret, og risikoen er ret høj. I sådanne tilfælde tilbyder læger kirurgisk behandling for at genoprette åbenheden af ​​æggelederne. For at øge muligheden for en ønsket graviditet ordineres lægemidler,.

En ændring i tubal åbenhed og udvikling af en adhæsiv proces i bækkenet er forårsaget af en række årsager. Lad os prøve at finde ud af, hvorfor infertilitet er opstået, og hvordan det skal behandles.

Årsager til tubal infertilitet

Udviklingen af ​​obstruktion af æggelederne er normalt forårsaget af inflammatoriske processer (herunder infektiøs oprindelse). De kan kaldes:

• aborter og kirurgi i bækkenorganer, tarme;
• inflammatoriske sygdomme tarme og øvre organer luftrør. For eksempel er der en opfattelse af, at tilstedeværelsen kronisk tonsillitis er en stærk faktor i udviklingen af ​​kronisk salpingo-ooforitis, dvs. betændelse i livmoderens vedhæng;
• (især store størrelser i kombination med endometriose).

En række eksperter er tilbøjelige til at tro, at stofskifteforstyrrelser også kan have en vis effekt.

Diagnose af tubal infertilitet

Det menes, at fraværet af graviditet med regelmæssig seksuel aktivitet uden brug af prævention i et år (over 35 år gammel - i seks måneder) er en grund til at vende sig til: det vil hjælpe med at finde årsagen. En mand bør også undersøges, fordi. andenpladsen efter tubal infertilitet i strukturen. Hvis lægen antager, at æggelederne er tilstoppede, foretager han yderligere forskning for at afklare diagnosen.

De mest effektive metoder til at undersøge æggelederne er:

* hysterosalpingografi - undersøgelse af æggelederne, hvor der anvendes et kontrastmiddel og røntgenbilleder.

* - operationel undersøgelsesmetode. Det giver dig mulighed for at vurdere tilstanden af ​​ikke kun æggelederne, men også de organer, der støder op til dem, og straks eliminere de identificerede krænkelser.

* ekkohysterosalpingografi - en undersøgelse af æggelederne, hvor fysiologisk saltvand også bruges til injektion i livmoderhulen. Denne metode er mindre effektiv, men bruges også aktivt.

Behandling af tubal infertilitet

Blandt moderne metoder Behandling af denne type infertilitetseksperter skelner mellem to hovedpunkter: konservativ og kirurgisk.

Til konservative metoder omfatte:

• anti-inflammatorisk behandling
• fysioterapi,
• hydrotubation (under tryk ind i livmoderhulen indføres i flydende form medicin),
• pertubation (æggelederne "blæses igennem" med luftstrømme).

I dag er konservativ behandling ikke særlig populær, fordi dens effektivitet er lav.

Den mest effektive anses for at være diagnostisk og operativ laparoskopi. Under denne operation adskilles adhæsioner, og plastikkirurgi af æggelederne udføres (med yderligere genoprettelse af deres åbenhed).

For næsten fem århundreder siden, den 8. december 1542, blev Mary Stuart født, dronning af to stater - Frankrig og Skotland. Hende fantastisk liv, der snarere ligner en eventyrlig romantik, var fyldt med kærlighedseventyr, paladsintriger, forræderi og lidenskaber ... ..

Mary Stuart. Flerova Elena Nikolaevna

Ilga

For mere end et år siden døde min mands mor. Der var en stedfar (ifølge dokumenterne var manden ikke adopteret) og en bror af mor. Hans forældre sparede op til et sommerhus, men havde ikke tid til at købe det, hele ejendommen overgik først til hans far, som bad om at få skrevet arveafkald for at overtage en bil og så videre. Den yngste søn bor sammen med sin far med en kæreste, jeg ved ikke om han har skrevet et afkald på arven. Den nederste linje er, at faren og den yngre delte de penge, der var akkumuleret til sommerhuset (ikke et lille beløb) på deres konti, men de fortalte os ikke noget, de fandt ved et uheld ud af det fra deres bror (han sagde, at de sparede penge videre til sig selv), viser det sig, at manden ikke modtager noget fra morsarven i øvrigt. Alt vil blive tildelt broderen. Manden hævder, at han vil tjene for alt (dette er urealistisk). Hans far løj for ham, at alle pengene "brændte ud". Generelt var det altid sådan, at min far i alle årene aldrig ringede selv, aldrig en eneste gang spurgte, hvordan han havde det, og så videre. Bror er også sådan. Men manden ringer dem konsekvent selv, bekymrer sig om deres helbred og så videre. Jeg siger til min mand - jeg spekulerer på, hvis du ikke selv havde ringet til dem, ville de have husket dig, ringet? Han siger - det er faderen bestemt ikke, han er opdraget sådan (eller ikke opdraget før)! Jeg har ondt af min mand, at han er forladt af dem og ikke forstår dette, at hans far ikke handler ærligt, og slet ikke har modtaget arv fra sin mor, ingenting.

Alena Viktorovna

Hej alle. Jeg skændtes med min mor, det lykkedes mig at gøre dette - hæng en klump af skyld på mig. Hun bor på landet, hun har omkring 30 katte og flere hunde. Yndlingshundehyrde) er aggressiv, at jeg ikke engang går ind i gården til denne dacha, jeg kan ikke binde den, jeg kan ikke lide den. Kattene kastreres, men de bliver ikke mindre: venlige mennesker kaster konstant nogen op, eller hun samler dem op ... det er meget dyrt at vedligeholde denne zoologiske have. moderen er pensioneret (hun har faktisk aldrig arbejdet), faderen arbejder og får pension, men de får næsten ikke enderne til at mødes. og så rådede nogen hende til at gå på nettet. Det er så enkelt - du opretter en side, og det er det, de begyndte at sende dig penge! det forstår hun ikke noget af, der er ingen computer, en trykknap-telefon. kan åbne google og lave en anmodning. alle. hvad sociale netværk er, er vagt. Kom til mig i dag. Lav, siger han, en side og før den. Jeg er i byen, jeg har to børn, to job, den yngste gik lige i haven, hun er konstant syg. Hun sidder ikke med børn – det vil hun ikke, hun har ikke tid. Hvordan er det at oprette en side/kanal og promovere den, hvor lang tid det tager – hun aner ikke. Jeg kan ikke fordrage sociale medier! disse grupper... Jeg er ikke engang på Instagram. Generelt flippede jeg ud, min mor hulkede, at ingen ville hjælpe hende, hun bad om sådan lidt! Jeg prøver at forklare hende - jeg har brug for billeder, videoer, historier om dyr ... men jeg kan ikke engang gå der. Ligesom det ikke er et problem – min far tager billeder, skriver jeg.
nu sidder jeg, knust af en følelse af min egen ubetydelighed (((købe hende en god telefon? en tablet? finder hun ud af at lave og udvikle sin blog eller side? Jeg vil bestemt ikke selv gøre det her . Dette er et indgreb i det sidste stykke af min personlige tid ((( jeg har det alligevel ikke ... børn, arbejde, hjem, og også, jeg underviser på et universitet, jeg er nødt til at skrive videnskabelige artikler(nu "hænger" godtgørelsen på mig, den er ved at blive afleveret, og jeg har knoklet med det yngste barn i to uger - hun har influenza (((ingen har nogensinde fortalt mig: "Alena, lad os sidde med pigerne, og du går i badehuset!". Nej. Far ser stadig med mine børn, om jeg har brug for at arbejde akut, mor - aldrig. (

Egern

Generelt, har mænd ondt af kvinder? Hvorfor er det i deres sind, at en kvinde er en hest og skal pløje på arbejde og hjemme. Og lad være med at klynke eller klage. Kort sagt, pløj og grin på samme tid af lykke.
Jeg ved ikke med andre. Men jeg vil selv sige det, det er svært at arbejde fuld tid, og weekender ligner ikke ferier. Hvordan har du det?

Olga Veselova

Jeg har en kæreste. Hun har været involveret i velgørende arbejde i flere år. Hun har ingen økonomiske muligheder for at deltage. Men hun har et talent for at forene, inspirere, smitte folk med en idé. De er også involveret i at hjælpe familier ind vanskelig situation, og krisecentre, men hovedaktiviteten er fundraising til medicinsk behandling.Der har været mange historier gennem årene. Og med børn, og en gravid kvinde, og endda for en mand, der kommer ud for en ulykke. Hun giver sjældent detaljer. Men så besluttede jeg at spørge mig selv. Hvordan så udvikler kommunikationen sig med de mennesker, hun hjælper. Når alt kommer til alt, for at historien kan skyde, skal du blive træt af den. De trykker flyers, sætter dem rundt i byen, rejser alle medier, holder velgørenhedsmesser og koncerter. Det viste sig, at folk efter samlingens afslutning aldrig tager kontakt igen. De deltager ikke i træningslejren (for at hjælpe med at sætte foldere op, f.eks.), de ønsker dig ikke tillykke med din nyfødte. Nogle, der mødes i byen, vender sig væk og lader, som om de ikke kender hinanden. Lad mig fortælle dig lige nu, hun har ingen bekymringer om det. Hun har længe passeret scenen, hvor hun var fascineret af mennesker. Prøver ikke at komme for tæt på. Hjalp til siden. Normalt nybegyndere, der kommer på holdet. skuffet i starten. Så alligevel skal du huske det gode? Bær ikke byrden og pligten på dine skuldre, gå ikke halvt bøjet til den, der engang hjalp. Og glem for eksempel ikke at lykønske ham på sociale netværk eller støtte ham, når han befinder sig i en vanskelig situation. Oftest, når en ven bliver bedt om hjælp, de første ord - vi har ingen andre at henvende os til.

Og årsagen er personlig, for eksempel mine tredive-noget nevøer. Sådan en græshoppe springer over, kvidrer for sig selv. Nej, ikke en bums. Og arbejdet er ikke dårligt, ikke støvet, og karrieren er lidt efter lidt synlig, ikke så "ah!", Men der er hvor. Og så tilbød de ham en plads - super, lønnen kan ikke sammenlignes med den nuværende, og så - vokse, prøv. Nej, siger han, det vil jeg ikke. Jeg er stadig ung – jeg leder efter mit eget og har ikke levet nok endnu. Jeg er tavs, men jeg anser ham ikke for ret. Eller højre?

Tubal infertilitet er forårsaget af anatomiske og funktionelle lidelser i æggelederne, peritoneal - klæbende proces i bækkenområdet. På grund af deres hyppige kombination hos de samme patienter, omtales denne form for kvindelig infertilitet ofte med én term - tubal-peritoneal infertilitet (TPB). TPB tegner sig for 20-30% af alle tilfælde af kvindelig infertilitet.

* Former for tubal og tubal-peritoneal infertilitet

tubal infertilitet- opstår i fravær eller obstruktion af æggelederne eller i deres funktionelle patologi - en krænkelse af æggeledernes kontraktile aktivitet (diskoordination, hypo- og hypertonicitet).
Ætiologi: inflammatoriske processer i kønsorganerne; kirurgiske indgreb på organerne i bughulen og det lille bækken (myomektomi, resektion af æggestokkene, ligering af æggelederne); postpartum komplikationer(inflammatorisk og traumatisk); ekstern endometriose; genitale infektioner (chlamydia, gonoré, mycoplasma, trichomonas (herpeticum, cytomegalovirus, etc.).

Oftest er organisk obstruktion af æggelederne forårsaget af seksuelt overførte infektioner. Urogenital klamydia forårsager en inflammatorisk proces i rørene og fører til deres okklusion, som er ledsaget af ødelæggelse af fimbriae og udvikling af hydrosalpinx, og inflammatorisk respons omkring rørene fører til et fald i deres mobilitet, hvilket forhindrer normal indfangning og fremføring af ægget. Neisseria gonorrhoeae forårsager udviklingen af ​​en klæbeproces og fremkomsten af ​​sammenvoksninger i bækkenet. Mycoplasmas har en midlertidig evne til at adsorbere på celler, binde sig til hovedet eller den midterste del af spermatozoen, hvilket ændrer dens mobilitet. Ureaplasma kan trænge ind i øvre divisioner reproduktionssystem ved hjælp af bærere - spermatozoer, forårsager indsnævring eller udslettelse af rørene; disse patogener er knyttet til cellerne i det cilierede epitel, har på det toksisk virkning forstyrrer æggets fremføring ind i livmoderhulen; ureaplasmas reducerer også sædmotilitet, hæmmer deres indtrængning i ægget. Virus forårsager en svækkelse af lokal immunitet med aktivering af interkurrent infektion.

Peritoneal infertilitet- dette er infertilitet på grund af sammenvoksninger i området af livmoderens vedhæng. Hyppigheden af ​​peritoneal infertilitet er 40 % af alle tilfælde af kvindelig infertilitet. Den peritoneale form for infertilitet opstår som følge af inflammatoriske sygdomme i de indre kønsorganer, kirurgiske indgreb og ekstern endometriose.

Samtidig observeres morfologiske ændringer i rørene: foci af sklerose af deres vægge, alternerende med foci af diffus lymfocytisk infiltration; kronisk vaskulitis, afbrydelse af muskelfibre, reduktion af kapillærer, arteriosklerose, åreknuder påvises; dystrofiske ændringer i nervefibre, deformation af rørets lumen med dannelse af mikrocyster, divertikler, aflejring af kalksalte i slimhinden i æggelederne noteres.

Hos patienter med endometriose, sammen med patologien af ​​oogenese i æggestokkene og påvisning af degenerative oocytter, skabes ugunstige intraperitoneale forhold for gameter og embryoet. Peritonealvæske ved endometriose indeholder et øget antal interferon-γ-producerende T-celler og aktiverede makrofager, som interfererer med reproduktionsprocesser. Ved endometriose afbrydes æggelederens indfangning af ægget umiddelbart efter ægløsning og transporten af ​​kønsceller og embryoet gennem æggelederen; dette skyldes ændringer i den funktionelle aktivitet af rørene på grund af hyperproduktion af prostaglandin F2a af endometrioide foci. Infertilitet med endometriose kan være primær og sekundær, som ved anovulation og insufficiens. corpus luteum, og i en normal to-faset cyklus.

Hos patienter med peritoneal endometriose og infertilitet blev der fundet talrige villi og cilia på endometrieepitelceller i den sene sekretoriske fase. Bevarelsen af ​​det mikrovilløse dæksel afspejler insufficiensen af ​​den sekretoriske transformation af endometriet på grund af insufficiensen af ​​lutealfasen i denne sygdom. Krænkelse af sekretorisk transformation og den tilhørende deformation af mikro-relief af endometriale epitelceller i endometriose kan føre til abort eller infertilitet. Microvilli og cilia er en hindring for fuld nidation af et befrugtet æg i livmoderhulen, hvilket fører til afbrydelse af graviditeten i tidlige datoer.

Funktionel patologi af æggelederne opstår, når:

♦ psyko-emotionel ustabilitet;
♦ kronisk stress;
♦ ændringer i syntesen af ​​kønshormoner (især deres forhold), nedsatte funktioner i binyrebarken og sympatisk-binyresystemet, hyperandrogenisme;
♦ fald i syntesen af ​​prostaglandiner;
♦ stigning i metabolismen af ​​prostacyclin og thromboxan;
♦ inflammatoriske processer og operationer på bækkenorganerne.

ETIOLOGI OG PATHOGENESE AF RØR- OG PERITONEAL INFRUKTILITET

Årsagen til obstruktion af æggelederne kan være både deres funktionelle lidelser og organiske læsioner. Funktionelle lidelser i æggelederne omfatter krænkelser af deres kontraktile aktivitet (hypertonicitet, hypotonicitet, diskordination) uden åbenlyse anatomiske og morfologiske ændringer.

Organiske læsioner af æggelederne har visuelt påviselige tegn og er karakteriseret ved obstruktion på baggrund af adhæsioner, torsion, ligering (med DHS), kompression af patologiske formationer osv.

Det fører til dysfunktion af æggelederne:

• hormonel ubalance (især på baggrund af en krænkelse af syntesen af ​​kvindelige kønssteroider og hyperandrogenisme af forskellig oprindelse);
• vedvarende afvigelser i det sympathoadrenale system, fremkaldt af kronisk psykologisk stress på grund af infertilitet;
• lokal akkumulering biologisk aktive stoffer(prostaglandiner, thromboxan A2, IL, etc.), intensivt dannet under kroniske inflammatoriske processer i livmoderen og vedhæng, fremkaldt af vedvarende infektion eller endometriose.

Årsager til organiske læsioner af æggelederne og peritoneal infertilitet er som regel overført PID, kirurgiske indgreb på livmoderen, vedhæng, tarme (inklusive blindtarmsoperation), invasiv diagnostisk og helingsprocedurer(HSG, kymopertubation, hydrotubation, diagnostisk curettage), inflammatoriske og traumatiske komplikationer efter abort og fødsel, svære former ekstern genital endometriose.

DIAGNOSE AF RØR- OG PERITONEAL INFRITILITET

For diagnosen af ​​TPB er anamnesen først og fremmest vigtig: en indikation af de overførte STI'er og kroniske inflammatoriske sygdomme i kønsorganerne, kirurgiske indgreb på bækkenorganerne, funktionerne i forløbet efter abort, postpartum, postoperative perioder , tilstedeværelsen af ​​bækkensmertesyndrom, algomenoré, inflammatoriske urogenitale sygdomme hos en partner.

TPB kan også mistænkes hos patienter med endokrin infertilitet, som ikke genopretter naturlig fertilitet inden for 1 år efter påbegyndelse af tilstrækkeligt udvalgt hormonbehandling. På gynækologisk undersøgelse TPB er bevist ved tegn på en klæbende proces: begrænset mobilitet og en ændring i livmoderens position, afkortning af vaginale hvælvinger.

For at diagnosticere tilstedeværelsen af ​​tubal-peritoneal infertilitet og dens årsager anvendes en klinisk og anamnestisk metode, identifikation af det forårsagende middel til STI'er, hysterosalpingografi, laparoskopi og salpingoskopi.

Diagnostisk laparoskopi er den sidste fase af undersøgelser, der endelig afklarer tilstedeværelsen/fraværet af TPB. Det udføres uden fejl, hvis der er mistanke om TPB og endometriose, og uanset resultaterne af HSG (hvis en sådan undersøgelse blev udført). Diagnostisk laparoskopi er også ordineret til patienter med endokrin (anovulatorisk) infertilitet efter 6-12 måneders hormonbehandling, hvilket sikrer genoprettelse af ægløsning, men ikke fører til at overvinde infertilitet. Derudover anvendes diagnostisk laparoskopi også hos patienter med en foreløbig diagnose af uforklarlig infertilitet, hvis årsag ikke kan mistænkes ved den indledende poliklinikundersøgelse.

BEHANDLING AF RØR- OG PERITONEAL INFERILITET

Behandling af tubal-peritoneal infertilitet udføres konservativt og kirurgisk.

*Konservativ behandling af tubal-peritoneal infertilitet

1. Når en STI påvises, udføres en kompleks etiopatogenetisk terapi, rettet mod at eliminere patogenet, der forårsagede den inflammatoriske proces i bækkenorganerne.

2. Immunterapi (anvendelse), fordi i kroniske inflammatoriske processer i livmoderens vedhæng stor betydning har immunologiske lidelser.

3. Løsende terapi, herunder generel og lokal (tamponer, hydrotubation) brug af biostimulanter, enzymer (wobenzym, serta, lidase, trypsin, ronidase osv.), glukokortikoider.
Som en slags lokal terapi anvendes hydrotubationer med enzymer, antibakterielle midler, hydrocortison. Desværre har klinisk erfaring vist både den utilstrækkelige effektivitet af denne metode til behandling af tubal infertilitet og den hyppige forekomst af komplikationer (forværring af inflammatoriske processer, hydrosalpinxes, forstyrrelse af strukturen og funktionen af ​​endosalpinx-celler og et fald i rørets evne til peristaltisk bevægelse af ægget).

4. Fysioterapi til tubal-peritoneal infertilitet.

1. Medicinsk elektroforese ved hjælp af I, Mg, Ca salte, enzympræparater og biogene stimulanser, dagligt, nr. 10-15.

2. Ultrafonophorese af bækkenorganerne. Lidase, hyaluronidase, terrilitin, 2-10% præparater anvendes som kontaktmedier. olieopløsning vitamin E, ichthyol, indomethacin, naftalan, heparoid, heparin, troxevasin salve, 1% kaliumiodid på glycerin. påvirke lavere divisioner underliv, dagligt, nr. 15.

I nærvær af en vaginal elektrode virker de gennem de bageste eller laterale hvælvinger, afhængigt af den dominerende lokalisering af klæbeprocessen.

3. Elektrisk stimulering af livmoderen og vedhæng - en vaginal elektrode (katode) indsættes i spejlene i den posteriore fornix af skeden, den anden (anode) - med et areal på 150 cm2 placeres på korsbenet. Der anvendes rektangulære monopolære impulser, frekvens 12,5 Hz i 5-6 minutter, dagligt nr. 10-12, startende fra 5-7 dages MC.

4. EHF-behandling af tubal-peritoneal infertilitet påbegyndes efter 1 måned. efter kirurgisk behandling, fra 5-7 dages MC. 3 gange hver dag med 2 timers pauser, 30 procedurer pr. kursus. Dette forbedrer hæmodynamikken i det lille bækkens vaskulære bassin.

5. Gynækologisk kunstvanding - brug svovlbrinte, arsen, radon eller nitrogen, kiselholdig, let mineraliseret mineralvand; Ґ = 37-38 °С, 10-15 min, hver anden dag, nr. 12.

6. Gynækologisk massage brug dagligt, nr. 20-40 (bilag 5).

7. Mudderpåføringer på "trigger"-zonen, t° = 38-40 °С; vaginal muddertamponer (39-42 °C), 30-40 min, hver anden dag eller 2 dage i træk med pause 3. dag, nr. 10-15.

8. Abdominal-vaginal vibrationsmassage - forbedrer vævsmetabolisme, øger permeabiliteten af ​​cellemembraner og forbedrer diffusionsprocesser, hvilket forbedrer blodgennemstrømning og lymfedrænage, vævstrofisme, forhindrer forekomsten af ​​klæbende processer og fører til brud på tidligere dannede adhæsioner. Procedurer udføres dagligt i et forløb på 10-12 procedurer.

Kirurgisk behandling af tubal-peritoneal infertilitet

Metoder kirurgisk behandling tubal-peritoneal infertilitet er mere effektive end konservativ terapi og omfatter: laparoskopi, mikrokirurgiske operationer og selektiv salpingografi med transkateter-rekanalisering af æggelederne.

Laparoskopi har en fordel i forhold til andre metoder til kirurgisk behandling af infertilitet, da det ikke kun giver mulighed for at diagnosticere kendsgerningen og årsagen til obstruktion af æggelederne (ved at undersøge og udføre kromosalpingoskopi), men også straks at udføre hurtig genopretning deres åbenhed (salpingolyse, salpingostomi osv.).

Anvendes til behandling af TPB som operativ laparoskopi(suppleret i den postoperative periode med genoprettende terapi og ægløsningsstimulatorer), og IVF.

Laparoskopisk rekonstruktiv plastikkirurgi har til formål at genoprette den anatomiske åbenhed af æggelederne, de kan ordineres til patienter med TPB, der ikke har kontraindikationer til kirurgisk behandling. IVF bruges enten med den oprindeligt etablerede nytteløshed i at udføre enhver rekonstruktiv plastikkirurgi (hos patienter uden æggeledere eller med deres dybe anatomiske ændringer), eller efter at have konstateret ineffektiviteten af ​​at overvinde TBI ved brug af endokirurgi.

Afhængigt af arten af ​​de afslørede patologiske forandringer under laparoskopisk rekonstruktiv plastikkirurgi frigøres æggelederne fra adhæsive adhæsioner, der komprimerer dem (salpingolyse), indgangen til æggelederens tragt (fimbrioplastik) genoprettes, eller der skabes et nyt hul i det tilgroede ampulære afsnit af røret (salpingostomi). Ved peritoneal infertilitet adskilles og koaguleres adhæsioner. Parallelt med laparoskopi elimineres påviselig samtidig kirurgisk patologi (endometrioide heterotopier, subserøse og intramurale fibromer, ovarie-retentionsformationer).

Mikrokirurgiske operationer:

1. Fimbryolyse - frigivelse af rørets fimbriae fra adhæsioner.
2. Salpingolyse - adskillelse af adhæsioner omkring rørene, eliminering af kinks, krumning.
3. Salpingostomatoplasty - oprettelse af et nyt hul i røret med en forseglet ampulær ende.
4. Salpingosalpingoanastomose - resektion af en del af røret, efterfulgt af ende-til-ende forbindelse.
5. Transplantation af røret ind i livmoderen med obstruktion i det interstitielle afsnit.

Kontraindikationer til kirurgisk behandling af TPB for at genoprette naturlig fertilitet:

• alder over 35 år, varighed af infertilitet over 10 år;
• akutte og subakutte inflammatoriske sygdomme;
• endometriose III-IV grad i henhold til AFS klassifikation;
• klæbeproces i det lille bækken III-IV grad i henhold til Hulka-klassifikationen;
• tidligere overført rekonstruktiv plastikkirurgi på æggelederne;
• tuberkulose i de indre kønsorganer.

*Kontraindikationer for mikrokirurgiske operationer:

1. Absolut:
blødning fra kønsorganerne;
aktiv inflammatorisk proces;
nylige operationer på kønsorganerne;
genital tuberkulose.

2. Relativ:
patientens alder er ældre end 35 år;
varighed af tubal infertilitet i mere end 5 år;
hyppige forværringer af inflammatoriske processer i livmoderens vedhæng og en akut inflammatorisk proces, der har været udsat for det foregående år;
tilstedeværelsen af ​​store hydrosalpinxes;
en udtalt klæbeproces i det lille bækken;
misdannelser af livmoderen;
intrauterine neoplasmer.

Med hensyn til tilrådeligheden af ​​at bruge operationen af ​​salpingostomi i nærværelse af hydrosalpinx, er der ikke noget enkelt synspunkt. Der er en opfattelse af, at rekonstruktionen af ​​røret med hydrosalpinx kun giver mening, hvis det er lille (mindre end 25 mm), der er ingen udtalt adhæsionsdannelse i området for vedhængene og i nærvær af fimbriae.

Med beskadigelse af æggelederne i de istmiske og interstitielle sektioner, samt med absolut tubal infertilitet(i mangel af æggeledere, tuberkuløse læsioner af de indre kønsorganer), anbefales IVF. I den postoperative periode, for at øge effektiviteten af ​​endoskopiske operationer, kan genoprettende fysioterapeutiske procedurer anvendes rettet mod at aktivere lokale og generelle metaboliske processer, normalisering af mikrocirkulation, forebyggelse af postoperativ adhæsionsdannelse (zink- og kobberelektroforese, pulseret ultralyd, supratonale frekvensstrømme). Varigheden af ​​fysioterapibehandlingen er 1 måned. I løbet af fysioterapiperioden og inden for 1-2 måneder efter dens afslutning er prævention obligatorisk. Efterfølgende, i fravær af graviditet inden for de næste 6 måneder, er det tilrådeligt at skifte til behandling med brug af ægløsningsinducere, ordineret i 4-6 cyklusser. Den samlede varighed af TPB-behandling med kirurgiske og konservative metoder bør ikke overstige 2 år, hvorefter patienter, hvis infertiliteten fortsætter, anbefales at blive henvist til IVF.

*Utilstrækkelig effektivitet af mikrokirurgiske operationer på æggelederne er forbundet med den hyppige udvikling af sammenvoksninger i den postoperative periode, hvilket fører til genoptagelse af æggeledernes obstruktion.

Selektiv salpingografi med transkateter-rekanalisering til obstruktive læsioner af de proksimale æggeledere anvendes sjældent pga. høj frekvens komplikationer (perforering af røret under manipulation af lederen, infektiøse komplikationer, ektopisk graviditet i de ampulære sektioner af rørene).

Forebyggelse af TPB

Forebyggelse af TPB består i forebyggelse og effektiv behandling af inflammatoriske sygdomme i kønsorganerne, rationel håndtering af fødsel og postpartum periode, at udføre rehabiliteringsforanstaltninger i de tidlige stadier efter gynækologiske operationer.

Tak

Denne type infertilitet er forårsaget af vanskeligheden eller umuligheden af ​​transit af kønsceller (æg og sæd) i lumen af ​​æggelederen. Denne obstruktion kan være forårsaget af anatomisk okklusion (forsvinden af ​​lumen) af æggelederne eller funktionelle lidelser.

Udbredelse

Årsager til tubal-peritoneal infertilitet

Diagnostik

Bakteriologiske analyser af en udstrygning fra skedeslimhinden

Den farligste for udviklingen af ​​infertilitet forårsaget af tubal periodonial faktor er: seksuelt overførte sygdomme - klamydiainfektion, ureaplasmose, mycoplasmainfektion, gonoré, syfilis, tuberkulose.

Instrumental forskning

Ultralydsundersøgelse af bækkenorganerne afslører ophobning af væske eller pus i rørene (hydrosalpinx, pyosalpinx).

Hysterosalpingografi - Dette er en kombineret undersøgelse med visualisering af en kvindes indre kønsorganer. Til denne procedure injiceres et kontrastmiddel i livmoderhalskanalen, efterfulgt af en række Røntgenbilleder. Proceduren udføres i lutealfasen af ​​cyklussen, i denne cyklus skal patienten beskyttes mod graviditet - i tilfælde af undfangelse vil denne procedure fratage kvinden graviditeten. Under undersøgelsen indsættes en spids med en sprøjte i livmoderhalskanalen, et kontrastmiddel injiceres, hvilket straks laver en række billeder.

Med passable æggeledere fylder kontrastmidlet livmoderen og æggelederne og findes derefter i bughulen i form af uformelige pletter eller striber.
I tilfælde af krænkelse af æggeledernes åbenhed kommer kontrastmidlet ikke ind i bughulen.
Hvis rørene ikke er farbare i de sidste sektioner, er denne del ikke kontrasteret.
Hvis rørene ikke er farbare ved det punkt, hvor de løber sammen med livmoderhulen, kommer kontrasten ikke ind i rørene, og kun livmoderhulen er synlig på billederne.
Uigennemtrængeligt, udvidet i endestykkerne af røret ligner poser.
Tuberkulose i æggelederne har et karakteristisk røntgenbillede - perlelignende rør, der består af separate segmenter.

Ud over at undersøge tilstanden af ​​æggelederne gør HSG det muligt at diagnosticere livmoderpatologi:

Misdannelser af livmoderen
submucosale fibromer (godartede neoplasmer muskelvæv livmoder)
endometriepolypper
synechia (fusion)
endometriose

Kontraindikationer for hysterosalpingografi:

akut og subakut bækkenbetændelse
almindelige infektionsprocesser
mistanke om graviditet
vaginitis

Ulemper ved metoden:

Under undersøgelsen udsættes organerne i det reproduktive system for røntgenstråler, hvilket kan forårsage en krænkelse af udviklingen af ​​æg.

Muligheden for skadevirkninger af røntgenstråler kan ikke udelukkes. kontrastmiddel på æggeledernes ciliære epitel; langvarig tilstedeværelse af kontrast i bughulen efter HSG kan påvirke processen med befrugtning i flere efterfølgende cyklusser.

Det er muligt at udvikle alvorlige allergiske reaktioner på de anvendte kontrastmidler.

Høj nok frekvens diagnostiske fejl forbundet med refleks spasmer i de interstitielle sektioner af rørene (hos ca. 25 % af patienterne) som reaktion på cervikal traume under indførelse af kontrast, hvilket forårsager smerte. Derudover kan en del af kontrastmidlet ikke nå endestykkerne af rørene og ikke hælde ind i bughulen, selvom de er normale. Disse funktioner forårsager falsk-negative resultater og uoverensstemmelser i diagnoser i henhold til HSG og laparoskopi.

Pålideligheden af ​​resultaterne er 60-70%.

kymografisk pertubation

Det udføres i den første fase af cyklussen, da slimhinden i livmoderen og rørene i denne periode er tynd og ikke forhindrer passage af gas, er der mindre risiko for, at gas kommer ind i karrene. Kymografisk pertubation udføres ved hjælp af et specielt apparat; Evalueringen af ​​resultaterne udføres i henhold til aflæsningerne af manometertrykket, mængden af ​​injiceret luft, resultaterne af auskultation af bughulen (forekomsten af ​​en karakteristisk lyd) og udseendet af et phrenicus-symptom.

Det anbefales at overveje følgende indikatorer:

Det tryk, ved hvilket rørenes åbenhed er etableret - det maksimale tryk

Karakteren af ​​den kymografiske kurve - frekvensen og amplituden af ​​svingninger

Minimumstryk i systemet efter at gasindsprøjtningen er stoppet

Fordele ved metoden: i modsætning til HSG giver det ikke kun en idé om åbenheden, men også om æggeledernes kontraktilitet.

Ulemper ved metoden: metoden giver ikke et klart billede, hvis kun ét rør er acceptabelt, og variabiliteten af ​​resultaterne er også mulig afhængig af graden af ​​presning af spidsen mod halsen. Giver ikke oplysninger om placeringen af ​​krænkelsen af ​​patency.

Kontrast ekko hysterosalpingoskopi

Efter indførelse af ekkokontrast vurderes tilstanden af ​​den rettede livmoderhule. Metoden gør det muligt at diagnosticere sådan intrauterin patologi som:

Endometriepolypper

Submucosale noder

Behandling af tubal-peritoneal infertilitet

Behandlingsmål

Adskillelse af adhæsioner, genoprettelse af åbenhed af æggelederne, normal anatomi af bækkenorganerne til implementering af naturlig undfangelse eller forberedelse af bækkenorganerne til IVF-programmet.

Behandlingsmetoder

Behandling af patienter med tubal-peritoneal infertilitet består af flere stadier:

l-te etape- udføres på et specialiseret hospital. Inkluderer endoskopisk diagnose af sværhedsgraden og lokalisering af klæbeprocessen med samtidig kirurgisk korrektion patologiske ændringer i bækkenorganerne og vurdering af tilstanden af ​​livmoderhulen og endometrium.

2. etape- udført på et hospital. Inkluderer tidlig rehabiliteringsbehandling fra 1-2 dage efter operationen: antibiotikabehandling, fysiske faktorer, efferente metoder (ozonterapi, laserblodbestråling). Varighed op til 7 dage.

3. etape- udføres ambulant en måned efter operationen under hensyntagen til de kliniske træk, sværhedsgraden af ​​klæbeprocessen, tilstanden af ​​endometrium.

Med 1-2 graders klæbeproces samtidig patologi (mandlige faktorer, anovulering, endometriale patologier, endometriose) er ikke ualmindeligt, hvis korrektion sammen med kirurgisk behandling fører til genoprettelse af reproduktiv funktion. Ifølge yderligere faktorer af infertilitet undergår sådanne patienter i tredje fase af behandlingen ægløsningsinduktion, intrauterin insemination, ordinerer gestagener, cyklisk hormonbehandling osv.

Patienter med 3. grads adhæsiv proces på tredje fase af behandlingen anbefales hormonel prævention inden for 2-3 måneder, gentagne forløb med fysioterapi, immunkorrektorer. Spørgsmålet om muligheden for spontan graviditet afgøres efter en kontrolundersøgelse af æggeledernes tilstand. I tilfælde af genoprettelse af åbenhed af æggelederne - patienten er tilladt seksuallivet uden beskyttelse kontrollerer de menstruationscyklussen i 6-12 måneders observation eller stimulerer ægløsning (afhængigt af patientens alder, varigheden af ​​tidligere infertilitet). I mangel af spontan graviditet inden for 6-12 måneder efter kirurgisk behandling, eller hvis en krænkelse af æggeledernes åbenhed opdages allerede 2-3 måneder efter operationen, bør brugen af ​​hjælpemetoder anbefales til patienter i denne gruppe for at realisere deres generative funktion. reproduktive teknologier(VRT).

Med den 4. sværhedsgrad af klæbeprocessen , især hos ældre patienter med langvarig infertilitet, er brugen af ​​endoskopiske kirurgiske metoder til at genoprette generativ funktion ikke lovende. Denne gruppe patienter er indiceret til brug af ART. Kirurgisk indgreb i disse tilfælde bør være rettet mod at forberede IVF-programmet. Induktion af ekstraordinær ægløsning, in vitro-befrugtning af æg og overførsel af embryoner til livmoderhulen er mulig tidligst 3 måneder efter operationen.

Forebyggelse af tubal peritoneal infertilitet