Liečba nešpecifickej ulceróznej kolitídy. Nešpecifická ulcerózna kolitída

Liečba. Problém liečby nešpecifickej ulceróznej kolitídy nie je ani zďaleka vyriešený.

Radikálna chirurgická liečba nešpecifickej ulceróznej kolitídy, ktorá spočíva v totálnej kolektómii alebo resekcii postihnutej časti hrubého čreva, sa vykonáva podľa veľmi prísnych indikácií a väčšina chirurgov ju odporúča len pri absencii účinku konzervatívnej terapie (I. Yu. Yudin, 1968; Sh. M. Yukhvidova a M. X. Levitan, 1969).

Konzervatívna terapia nešpecifickej ulceróznej kolitídy vychádza zo znalosti jednotlivých väzieb jej patogenézy a hlavných symptómov ochorenia a mala by byť individualizovaná.

Liečba exacerbácie sa spravidla uskutočňuje v nemocnici a kladie si za úlohu dosiahnuť okamžitý pozitívny účinok, t.j. dosiahnuť remisiu v priebehu ochorenia alebo výrazné zlepšenie stavu pacienta. V období remisie systematické dispenzárne pozorovanie a udržiavacia terapia v ambulantné nastavenia aby sa zabránilo exacerbácii ochorenia.

V histórii konzervatívnej liečby ulceróznej kolitídy sa rozlišujú dve obdobia: éra pred liečbou steroidmi a éra steroidov. Zahrnutie steroidných hormónov do arzenálu terapeutických činidiel skutočne rozšírilo možnosti konzervatívnej liečby tohto ochorenia (V. K. Karnaukhov, 1963; S. M. Ryss, 1966; Sh. M. Yukhvidova a M. X. Levitan, 1969; Korelitz a kol. 1962). Použitie steroidných hormónov však úplne nevyriešilo problém liečby ulceróznej kolitídy: po prvé, steroidy nemajú pozitívny účinok vo všetkých prípadoch; po druhé, pozitívny efekt túto exacerbáciu nevylučuje následné exacerbácie; po tretie, dlhodobé užívanie steroidných hormónov môže viesť k závažným komplikáciám. Tieto okolnosti, ako aj zbytočne široké uplatnenie steroidné hormóny bez jasného dôkazu na to spôsobili negativizmus v súvislosti s užívaním steroidov pri ulceróznej kolitíde.

V otázke steroidnej terapie nešpecifickej ulceróznej kolitídy by sme nemali zaujať extrémne uhly pohľadu: iba steroidy alebo úplné odmietnutie steroidov. Náš postoj k tejto otázke možno formulovať nasledovne: je žiaduce zaobísť sa bez použitia steroidných hormónov, ale ak je to potrebné, mali by sa predpisovať dlhodobo, pričom by sa mali zvoliť tie dávky a spôsoby podávania, ktoré sú v tomto konkrétnom prípade najracionálnejšie. .

Najracionálnejšie dvojstupňové konzervatívna liečba nešpecifická ulcerózna kolitída: I. štádium – terapia bez použitia steroidných hormónov, ktorú dostávajú všetci pacienti; Stupeň II - steroidná terapia na pozadí prebiehajúcej terapie štádia I.

Fáza I terapie, t.j. bez steroidných hormónov, zahŕňa množstvo aktivít a liekov:
1. Diéta s prevahou bielkovín (varené mäso a ryby) a obmedzením sacharidov, tukov a vlákniny. V akútnom období dostávajú pacienti mechanicky a chemicky šetriacu diétu. Nekvasené mlieko je úplne vylúčené, produkty mliečneho kvasenia (dvojdňový kefír a tvaroh) sú povolené, ak sú dobre znášané. Keď exacerbácia ustúpi, obilniny, ovocie a zelenina sa pridávajú do jedla vo varenej a neskôr surovej forme. U pacientov s poškodením ľavej časti hrubého čreva a sklonom k ​​zápche sa do stravy pridáva sušené ovocie (slivky, hrozienka). Vo fáze remisie sa diéta ďalej rozširuje s prihliadnutím na individuálne charakteristiky pacienta, ale množstvo sacharidov zostáva obmedzené, aby sa zredukovali fermentačné procesy a zabránilo sa ich senzibilizačnému účinku.
2. znecitlivenie a antihistaminiká sa používajú denne počas celého obdobia exacerbácie (difenhydramín alebo suprastin 2-3 krát denne), ako aj počas remisie, ale v menších dávkach (iba v noci). Salicyláty sa môžu použiť aj ako desenzibilizačné činidlá, ale na kratšiu dobu (1-2 týždne) z dôvodu strachu z vedľajších účinkov.
3. Vitamíny sú neustále podávané vo veľkých dávkach *: A, E, kyselina askorbová, vitamíny B (predovšetkým B12, B6, kyselina listová), vitamín K. Táto požiadavka je spôsobená poklesom ich obsahu v potravinách s prísna diéta a porušenie syntézy črevnej mikroflóry so súčasným zvýšením dopytu.
4. Prostriedky stimulujúce reparačné procesy sa používajú len v akútne štádium ochorenia, ich použitie vo fáze remisie nielenže nezabráni, ale môže urýchliť nástup exacerbácie. o ťažké formy preferujú sa choroby, silné krvácanie, anémia, krvné transfúzie. Transfúzia konzervovanej krvi sa vykonáva v 100-250 ml s intervalom 3-4 dní až 5-8 krát. Pri absencii týchto indikácií sa aloe alebo Filatovovo sérum používa na transfúziu krvi počas 2-3 týždňov. Pri porážke distálneho segmentu konečníka je dobrý účinok daný lokálnym použitím metacilu (metyluracilu) v čapíkoch počas 1-2-3 týždňov (až do úplnej epitelizácie erózií v oblasti zvierača).
5. Bakteriostatické látky sa používajú na potlačenie sekundárnej infekcie. Najlepší efekt (zníženie a vymiznutie hnisavých ložísk na povrchu sliznice a abscesov krýpt a folikulov) dáva užívanie per os sulfónamidov (etazol, ftalazol, sulgin 4,0 g denne), enteroseptol a mexaform (4-8 tablety denne). Je potrebné vziať do úvahy niekedy sa vyskytujúcu intoleranciu enteroseptolu.

Salazopyrín (asulfidín) má úspešnú kombináciu antibakteriálnych a desenzibilizačných účinkov. Jeho začlenenie do komplexu ďalších opatrení má pozitívny účinok v prípadoch miernej a strednej závažnosti. Často sa vyskytuje neznášanlivosť lieku (dyspepsia, leukopénia), ktorá neumožňuje použitie veľkých dávok. Pri dobrej znášanlivosti sa salazopyrín predpisuje 1,0 g 3-6x denne počas 2-3 týždňov, pri dosiahnutí jednoznačne pozitívneho účinku sa dávka zníži na 2,0 g denne a v užívaní lieku možno pokračovať niekoľko mesiacov. v ambulanciách.stavy na prevenciu recidívy ochorenia.

Použitie antibiotík pri nešpecifickej ulceróznej kolitíde je kontraindikované, pretože spôsobuje reštrukturalizáciu črevnej mikroflóry, zhoršuje dysbakteriózu a spôsobuje alergické reakcie.

Opodstatnená je iba lokálna aplikácia furatsilínu vo forme kvapkacích klystírov z 300-500 ml roztoku 1: 5000. Alergická reakcia na furatsilín je tiež možná, ale je extrémne zriedkavá.

Indikáciou na použitie širokospektrálnych antibiotík podávaných parenterálne je len rozvoj sepsy.
6. Lieky, ktoré normalizujú črevnú mikroflóru, ako kolibakterín, nie sú v akútnej fáze veľmi účinné. Použitie kolibakterínu vo fáze doznievajúcej exacerbácie (2-4 dávky denne) a vo fáze remisie umožňuje niektorým pacientom predchádzať exacerbácii alebo ju zmierniť.
7. Liečebné klystíry je možné použiť v prípadoch, keď nedochádza k prudkému zápalu sliznice konečníka so silným krvácaním.

V prítomnosti hojného hnisavého výboja sa používajú vyššie opísané klystíry z roztoku furacilínu. Pri absencii výraznej sekundárnej infekcie a letargie reparačných procesov mikroklyzéry z rybí olej alebo olej zo šípkových semienok. Pridanie Šostakovského balzamu podľa našich pozorovaní nezvyšuje účinnosť klystírov z rybieho tuku.

V 50-60% prípadov má vyššie opísaná konzervatívna terapia (I. štádium) pozitívny efekt, t.j. ustúpi exacerbácia a nastáva remisia.

Indikáciou pre terapiu štádia II, t.j. zaradenie steroidov na pozadí terapie v štádiu I, je: 1) absencia. jasný pozitívny účinok terapie bez steroidov počas 3-4 týždňov; 2) rýchly priebeh ochorenia s vysoká teplota, silné krvácanie, totálna porážka hrubé črevo, t. j. prípady akútnej formy ochorenia, pri ktorých je nemožná očakávaná liečba; 3) individuálna skúsenosť vo vzťahu k tejto pacientke na základe predchádzajúcich hospitalizácií, u ktorých bola terapia bez steroidných hormónov neúčinná (obr. 43).

Ryža. 43. Frekvenčný pomer rôzne indikácie na použitie steroidnej terapie.

Vyliahnutie v mriežke - bez účinku od 1. štádia terapie; vertikálny - akútny priebeh ochorenia; horizontálne - predchádzajúce užívanie steroidných hormónov; bez tieňovania - predchádzajúce klinické skúsenosti vo vzťahu k tomuto pacientovi.

Hlavnou kontraindikáciou užívania steroidov je perspektíva potreby chirurgická intervencia, pretože na pozadí steroidnej terapie, liečenie chirurgické rany prudko spomalí. Hypertenzia, peptický vred a diabetes sú relatívne kontraindikácie liečby steroidmi. V prípade potreby je potrebné túto terapiu aplikovať s vhodným „krytom“ antihypertenzív, vikalínu, diéty a obmedziť na lokálne použitie steroidov (vo forme klystíru).

Dávky a spôsoby podávania steroidných hormónov závisia od klinické príznaky choroby. Dávka steroidných hormónov by mala byť čo najmenšia, keďže sa užívajú veľmi dlho. V stredne závažných prípadoch treba začať dávkou 15 mg, v ťažších prípadoch 20-25 mg prednizolónu alebo adekvátnym množstvom iného lieku. Pri absencii terapeutického účinku po 5-7 dňoch sa dávka zvýši o ďalších 5 mg. Týmto spôsobom sa postupne určuje minimálna dávka, ktorá dáva jasný terapeutický účinok. Zvyčajne stačí 20 mg, ale v niektorých prípadoch sa účinok dosiahne len od 35-40 mg. Táto dávka je pacientovi predpísaná na obdobie nevyhnutné na dosiahnutie stavu blízkeho remisii, vo väčšine prípadov je to 1-3 týždne. Potom sa dávka steroidov postupne znižuje o 5 mg počas 5-10 dní, čo predstavuje 5-10 mg denne do prepustenia z nemocnice. Celková dĺžka užívania steroidných hormónov v nemocnici je vo väčšine prípadov 1-1,5 mesiaca, ale u niektorých pacientov dosahuje 3-4 mesiace. Po prepustení z nemocnice pacient pokračuje v užívaní minimálnej udržiavacej dávky steroidov (2,5-5,0 mg prednizolónu) počas 2-3 mesiacov.

Pri výbere spôsobu podávania steroidných hormónov treba v prvom rade brať do úvahy rozsah lézie hrubého čreva. Pri ľavostrannom procese poskytujú terapeutické klystíry dobrý účinok. Emulzia sa podáva po kvapkách 100-300 ml fyziologický roztok. Účinná dávka hydrokortizónu je vo väčšine prípadov 60 mg (1/2 fľaše), ale často sa musí zvýšiť na 125 mg (1 fľaša). Keď sa dosiahne pozitívny účinok, dávka sa zníži. Zavedenie steroidov vo forme terapeutického klystíru je zásadne najvýhodnejšie, pretože vytvára dostatočnú koncentráciu liečiva v lézi s malým celkovým účinkom na telo. Zavedenie steroidov per clisam sa neodporúča v prípadoch úplného poškodenia hrubého čreva, ako aj vtedy, keď nie je možné držať klystír dlhší čas.

Najbežnejšie je užívanie tabletových prípravkov steroidných hormónov, keďže je to technicky jednoduché a liek sa ľahko dávkuje, čo je dôležité najmä pri dlhodobom ambulantnom užívaní steroidov. Treba mať na pamäti, že pri tomto spôsobe podávania sa zvyšuje riziko nežiaducich vedľajších účinkov steroidov.

Z tabletových prípravkov s rovnakým účinkom je možné použiť prednizolón, dexametazón, triamcinolón. V prípadoch dlhodobého užívania steroidov sa niekedy pozoruje pozitívny účinok zmeny lieku.

Zo spôsobov parenterálneho podávania sa používajú intramuskulárne (hydrokortizón) a intravenózne (prednizolón). Intramuskulárne podanie hydrokortizónu v závažných prípadoch celkového poškodenia je účinnejšie ako užívanie perorálnych tabliet, avšak u oslabených pacientov sa môžu v mieste vpichu emulzie vyvinúť abscesy, preto je dlhodobé používanie tohto spôsobu podávania nežiaduce. V závažných prípadoch sa odporúča intravenózne podanie prednizolónu po kvapkách.

Racionálna kombinácia rôzne metódy podávanie steroidných hormónov. Takže pri nedostatočnom účinku terapeutických klystírov možno pridať súčasné parenterálne podávanie alebo perorálne podávanie tabliet. Spôsoby podávania steroidných hormónov sa môžu počas liečby pacienta meniť: po jasnom pozitívnom účinku hydrokortizónových klystírov (s ľavostranným procesom) alebo parenterálneho podávania (s celkovou léziou) prechádzajú na podávanie tabliet prípravku, v ktorej sa potom pokračuje ambulantne ako antirelapsová terapia.

Vyššie opísaná komplexná konzervatívna terapia u pacientov, ktorých sme pozorovali v 90% prípadov, mala pozitívny efekt: odstránenie exacerbačných javov so zlepšením stavu pacienta alebo nástupom klinickej remisie. Je potrebné zdôrazniť, že získanie priameho pozitívneho účinku nezaručuje nástup ďalšej exacerbácie ochorenia. Na našom materiáli trvanie remisie v 2/3 prípadov nepresiahne 1/2-1 rok. Pokračovanie v antirelapsovej terapii po prepustení z nemocnice predlžuje fázu remisie.

Hoci úspech konzervatívnej terapie nerieši problém vyliečenia ulceróznej kolitídy, môže znížiť potrebu kolektómie.

O problematike indikácií chirurgickej liečby nešpecifickej ulceróznej kolitídy rozhoduje spoločne terapeut a chirurg. Absolútna indikácia pre urgentné chirurgická intervencia sú komplikácie ako perforácia, syndróm toxickej dilatácie, profúzne krvácanie. Indikáciou pre plánovanú kolektómiu je kontinuálny priebeh alebo rekurentná forma s častými exacerbáciami, ktoré nie sú prístupné konzervatívnej liečbe ***.

* Dávkovanie vitamínov: vitamín A - 100 000 IU, alebo 30-40 mg denne, perorálne alebo rektálne; vitamín E - 100 mg intramuskulárne, kyselina askorbová - 500 - 1000 mg parenterálne; kyselina listová - 10-20 mg; vitamín B12 - 200 u denne alebo 400 u každý druhý deň intramuskulárne; vitamín B6 - 50-100 mg parenterálne; tiamín - 50 mg parenterálne; riboflavín 0,1-0,2 vnútri x 3 alebo 0,012-0,015 parenterálne; vitamín K perorálne v dávke 0,015 X 3 pro die počas týždňa alebo intramuskulárne v 0,3 % roztoku v dávkach 60-90 mg pro die počas 3-5 dní. Kyselina askorbová, tiamín, vitamín B6, riboflavín, kyselina pantoténová sa odporúča podávať intravenózne v 500 ml 5% roztoku glukózy kvapkacou alebo prúdovou metódou.
** Podľa účinku postačuje 5 mg prednizolónu: 4 mg triamcinolónu, 0,75 mg dexametazónu, 20 mg hydrokortizónu, 25 mg kortizónu.
*** Problematike chirurgickej liečby nešpecifickej ulceróznej kolitídy sa venujú domáce monografie A. A. Vasiliev (1967), I. Yu. Yudin (1968), Sh. M. Yukhvidova a M. X. Levitan (1969).

V desiatom vydaní Medzinárodnej klasifikácie chorôb je toto ochorenie označené ako ulcerózna kolitída(nešpecifické), kód K51 - "nekrotizujúci zápal sliznice hrubého čreva a konečníka, charakterizovaný exacerbáciami."

Vrcholný vek nástupu je v druhej a tretej dekáde života, ale ochorenie sa vyskytuje u dojčiat aj u starších ľudí. Nešpecifická ulcerózna kolitída (NUC), charakterizovaná progresívnym priebehom a spôsobujúca množstvo komplikácií, je preto závažná sociálny problém, nakoľko narúša životný štýl dieťaťa a vedie k skorej invalidite. To všetko naznačuje závažnosť ochorenia.

Napriek spoločným vlastnostiam mnohých terapeutických prístupov, vlastnostiam fyziologického vývoja dieťaťa a rozdielom v klinický priebeh NUC u detí a dospelých, ako aj nedostatočné skúsenosti s používaním moderných liekov v pediatrickej praxi určujú rozdiel v prístupoch k liečbe detí a dospelých.

• diétna terapia;
• antibakteriálne látky;
• imunomodulátory;

Liečba NUC u detí by mala byť komplexná, vždy s dôsledným dodržiavaním denného režimu a výživy. Dôležitou podmienkou liečby detí v nemocnici je vytvorenie atmosféry fyzického a duševného pokoja pre deti. o vyhovujúci stav a pohodu, ukazuje sa len obmedzenie hier vonku. Sú potrebné tiché prechádzky čerstvý vzduch. Pri výraznom porušení celkového stavu, horúčke, vyčerpaní, metabolických zmenách atď., by mal byť režim lôžka.

Výživa

Pri UC sa predpisuje mechanicky a chemicky šetriaca strava s vysokým obsahom bielkovín, vitamínov, vylúčené mlieko, obmedzené množstvo vlákniny. Niekedy dokonca najmenšie porušenie diéty u detí môžu viesť k zhoršeniu stavu. Prísne dodržiavanie diéty je obzvlášť dôležité v prítomnosti sekundárneho malabsorpčného syndrómu.

V akútnom štádiu je vylúčené ovocie a zelenina. Povolenej šťava z granátového jablka, a šupky z granátového jablka sa sušia a používajú sa v odvaroch ako adstringens. Odvary a kissels zo suchých čučoriedok, vtáčej čerešne, šťavy sú široko používané. arónia, čierna ríbezľa.

Okrem toho sa odporúča takzvané „jedlo pre astronautov“, ktoré pozostáva z najrafinovanejších produktov, ktoré takmer nevyžadujú dodatočné enzymatické štiepenie. Na tento účel sa používa elementárna strava (izocal, cosylát, ensur, nutrichim, renutril atď.). Tieto lieky sa tiež používajú na enterálnu sondovú výživu. Takáto diéta je indikovaná najmä pacientom s črevnými fistulami alebo s poruchou priechodnosti, ako aj deťom, ktoré sú zakrpatené.

Väčšina detí s UC má vážny nedostatok bielkovín v dôsledku straty bielkovín, malabsorpcie, anorexie a beriberi, čo vedie k podváhe. Preto v akejkoľvek forme a fáze ochorenia by jedlo malo byť čo najkalorickejšie, hlavne kvôli bielkovinám.

Je veľmi dôležité vylúčiť dodatočnú senzibilizáciu pacientov potravinovými alergénmi, preto sa odporúča hypoalergénna (eliminačná) diéta: extraktívne látky, vajcia, čokoláda, kakao, káva, citrusové plody, jahody, jahody, červené jablká, muffiny, priemyselné konzervovanie výrobky sú zakázané, treba brať do úvahy aj individuálnu neznášanlivosť potravín.

Keďže je možná skrížená alergia (u detí s alergiou na kravské mlieko môže dôjsť k alergickej reakcii na hovädzie mäso), často sa odporúča hovädzie mäso vylúčiť zo stravy.

Diéta pre NUC je menej prísna iba vtedy, ak sa dosiahne remisia.

Pre deti je predpísaná parenterálna výživa ťažký priebeh NUC. Na tento účel sa používajú infúzne roztoky ako Alvezin, Aminosol, Aminopeptide, Vamine, kazeínový hydrolyzát, kombinované s glukózovými a polyiónovými roztokmi.

Prípravky kyseliny 5-aminosalicylovej (5-ASA)

Základom základnej terapie NUC sú prípravky kyseliny 5-aminosalicylovej (5-ASA), prípadne salicyláty.

Po mnoho rokov zostáva sulfasalazín, ktorého aktívnou zložkou je 5-ASA, preferovaným liekom na liečbu UC.

5-ASA inhibuje aktivitu neutrofilnej lipoxygenázy a syntézu metabolitov kyselina arachidónová(prostaglandíny a leukotriény), ktoré sa stávajú mediátormi zápalu. Inhibuje migráciu, degranuláciu a fagocytózu neutrofilov, ako aj sekréciu imunoglobulínov lymfocytmi, inhibuje tvorbu voľných kyslíkových radikálov a je ich inaktivátorom. 5-ASA pôsobí aj na povrchové receptory epitelové bunky, transport elektrolytov a priepustnosť črevného epitelu. Okrem toho 5-ASA pôsobí na adhézne molekuly, chemotaktické peptidy a zápalové mediátory (eikosanoidy), faktor aktivujúci krvné doštičky, cytokíny.

Okrem 5-ASA obsahuje sulfasalazín sulfapyridín, inertnú látku, ktorá dodáva 5-ASA do hrubého čreva, čo je priamou príčinou často sa vyskytujúcich vedľajších účinkov. Liečba sulfasalazínom v 10-30% prípadov je sprevádzaná vývojom vedľajšie účinky: gastrointestinálne prejavy (anorexia, nevoľnosť, vracanie, bolesť v epigastrickej oblasti); bežné príznaky ( bolesť hlavy horúčka, slabosť, artralgia); hematologické poruchy (agranulocytóza, pancytopénia, anémia, hemoragický syndróm); známky poškodenia reprodukčnej sféry a pod.

Sulfasalazín blokuje konjugáciu kyseliny listovej v kefovom lemu jejunum inhibuje transport tohto vitamínu, inhibuje aktivitu enzymatických systémov s ním spojených v pečeni, preto je potrebné zahrnúť do komplexu terapeutických opatrení vykonávaných u pacientov s ulceróznou kolitídou liečených sulfasalazínom kyselina listová v dávkovaní podľa veku.

Sulfasalazín sa predpisuje 3-krát denne po jedle: pre deti do 5 rokov - 1-3 g denne, od 6 do 10 rokov - 2-4 g, nad 10 rokov - do 5 g, v závislosti od závažnosti choroby. Keď sa stav stabilizuje, dávka sa postupne znižuje - najskôr o 1/3, po 2 týždňoch pri absencii zhoršenia o ďalšiu 1/3. Stanoví sa minimálna dávka, pri ktorej sa stav pacienta stabilizuje; keď dôjde k zhoršeniu, vrátia sa k predchádzajúcej dávke.

Frekvencia komplikácií so sulfasalazínom viedla k vývoju nových liekov, ktoré neobsahujú sulfapyridín, ako je mesalazín. Aby sa lieky dostali do hrubého čreva nezmenené, sú pokryté špeciálnymi škrupinami. Existujú tri typy takýchto liekov. Prvé sú 5-ASA potiahnuté akrylovou gumou (claversal, salofalk, asacol, rovase), takže tieto lieky sa štiepia až pri pH = 6-7, charakteristickom pre hrubé črevo. Prípravok Pentasa (5-ASA zapuzdrený v etylcelulóze) začína pôsobiť už pri pH > 4,5 v tenké črevo. Pentasa sa predpisuje v dávke 20-30 mg / kg denne.

Druhým typom liečiv sú azozlúčeniny dvoch molekúl 5-ASA, ktoré sú v hrubom čreve štiepené bakteriálnym enzýmom azoreduktáza (olsalazín). Tretím typom je nevstrebateľný polymér 5-ASA (balsalazid).

Množstvo prípravkov 5-ASA je dostupných nielen vo forme tabliet, ale aj vo forme klystírov a čapíkov, napríklad hotové sviečky pentasa a salofalk, pena na mikroklyzéry, ktoré sa používajú rektálne na distálne lézie hrubého čreva. Pripravujú sa aj čapíky so sulfasalazínom (sulfasalazín a kakaové maslo) a mikroklyzéry so sulfasalazínom (sulfasalazínové tablety a destilovaná voda) atď.

Tablety Salofalk obsahujú 250 mg alebo 500 mg mesalazínu a predpisujú sa v dávke 500 – 1 500 mg/deň (30 – 50 mg/kg). Okrem toho sa liek používa vo forme čapíkov (250 mg, 500 mg) 1-2 krát denne, vo forme klystíru (2 g / 30 ml a 4 g / 60 ml) 1-2 krát denne. .

Mesacol (tableta obsahuje 400 mg 5-ASA) sa predpisuje v dávke 400-1200 mg/deň v závislosti od telesnej hmotnosti dieťaťa a závažnosti UC.

Pri použití prípravkov 5-ASA je v niektorých prípadoch zaznamenaný účinok závislý od dávky, čo si vyžaduje zvýšenie dávky lieku na dosiahnutie remisie. Udržiavacia terapia (polovica predpísanej terapeutickej dávky) sa vykonáva dlhodobo, čo umožňuje dosiahnuť stabilnú remisiu a znižuje riziko malignity hrubého čreva. Pri udržiavacej liečbe od 6 mesiacov do roka sa každé 2 týždne dávka zníži na 1/4 tablety a upraví na 1/2-1/4 tablety (všeobecná analýza krvi a moču - raz za 2 týždne).

Pri dlhodobom užívaní sulfasalazínu (udržiavacia liečba) sa berú do úvahy vedľajšie účinky lieku, predovšetkým hepatotoxicita.

Na jar a na jeseň sa uskutočňujú antirelapsové kúry s prípravkami 5-ASA (0,25-0,5-1 g jedenkrát denne v závislosti od veku).

hormonálna terapia

Popredné miesto v liečbe ťažkých foriem UC zaujímajú glukokortikoidy (GC). Je to spôsobené predovšetkým skutočnosťou, že prípravky 5-ASA nie sú vždy účinné pri liečbe tohto ochorenia. Po druhé, použitie HA dáva relatívne rýchly pozitívny účinok, ktorý je spojený s ich protizápalovými a imunosupresívnymi vlastnosťami.

Indikácie pre vymenovanie hormonálnej terapie - akútny priebeh ochorenia; ťažké formy; mierne formy (ak sa 2-týždňový priebeh liečby aminosalicylátmi ukázal ako neúčinný); chronické formy, ktoré sa ťažko liečia inými metódami; systémové (extraintestinálne) prejavy (polyartritída, uveitída, hepatitída, vysoká horúčka); intolerancia na aminosalicyláty.

V prípade NUC sa GC používajú: lokálne (rektálne podanie); systémovo - nízke dávky, vysoké dávky, striedavá liečba, pulzná liečba, kombinovaná liečba (s 5-ASA, cytostatikami).

Zvyčajne sa dávka GC (prednizolón, metylprednizolón) pohybuje od 1 do 2 mg/kg. Najprv sa denná dávka lieku rozdelí na tri dávky, potom sa prejde na jednorazová dávka v ranných hodinách.

Pri dobrej znášanlivosti prednizolónu sa odporúča terapia v predpísanej dávke, kým sa nedosiahne požadovaný výsledok (do 3-4 týždňov), potom sa dávka postupne znižuje - o 10 mg každých 5-7 dní. Počnúc 1/2 počiatočnej dávky sa odporúča jedna dávka prednizolónu ráno, čo prakticky nespôsobuje vážne komplikácie. Zníženie dávky prednizolónu na 1/3 počiatočnej dávky sa vykonáva postupne, 5 mg každých 7-10 dní počas 2-2,5 mesiaca. Celý kurz hormonálna terapia trvá od 10 do 20 týždňov v závislosti od formy UC.

V prípade potreby dlhšej kúry je možné prejsť na striedavý režim GK terapie, ktorý spočíva v predpisovaní krátkodobo pôsobiaceho GK bez výraznej mineralokortikoidnej aktivity raz, ráno (asi 8 hodín) každých 48 hodín (každý druhý deň). ). Cieľom striedavej (desaťdňovej) terapie je znížiť závažnosť nežiaducich účinkov GC pri zachovaní terapeutickej účinnosti.

Pri ťažkých formách NUC sa pozoruje „hormonálna závislosť“, keď zrušenie hormónov vedie k exacerbácii ochorenia. V takýchto prípadoch je predpísaný striedavý režim terapie GC dlhodobo, počas 3-6-8 mesiacov.

Niekedy sa pri ťažkých formách UC používa pulzná terapia, ktorá zahŕňa intravenózne podávanie veľkých dávok HA jedenkrát denne počas troch dní (liekom voľby je často metylprednizolón).

Okrem prednizolónu sa používa metipred, ktorý nemá nežiaducu mineralokortikoidnú aktivitu. Pomer dávok prednizolónu a metipredu je 5:4.

Keď sa dávka prednizolónu zníži na polovicu, predpisuje sa sulfasalazín alebo 5-ASA v minimálnej dávke (1/3 terapeutickej dávky). Ďalej sa dávka 5-ASA zvyšuje a pri úplnom zrušení hormónov sa dostáva na maximum (terapeutická dávka), ktorá sa volí v závislosti od veku (1-2 g denne). Keď sa dosiahne remisia, dávka 5-ASA sa môže znížiť na udržiavaciu dávku (1/2 terapeutickej dávky).

Pri distálnych léziách hrubého čreva sa prednizolón predpisuje vo forme mikroklyzérov a čapíkov (mikrolyzéry sú vyrobené z tabliet prednizolónu a destilovanej vody, čapíky sú vyrobené z tabliet prednizolónu a kakaového masla). Úspešne sa používajú "kvapkacie" mikroklyzmy s hydrokortizónom (hydrokortizón a destilovaná voda), ktorých dávky závisia od telesnej hmotnosti dieťaťa a závažnosti ochorenia.

Užívanie kortikosteroidov je spojené so vznikom množstva komplikácií (imunosupresia, osteoporóza, hyperglykémia, Cushingov syndróm, retardácia rastu, peptické vredy, hypertenzia a pod.). Okrem toho sú stále častejšie refraktérne formy zápalových ochorení čriev, ktorých liečba glukokortikoidmi neprináša očakávaný účinok.

AT posledné roky vyvinuté a v klinickej praxi široko používané (najmä pri hormonálne rezistentných formách) hormóny „lokálneho“ účinku (enterocort, budenofalk, budezonid). Vyznačujú sa vysokou afinitou k hormonálnym receptorom a metabolizmom prvého prechodu. V dôsledku toho sú vedľajšie účinky minimalizované.

Budezonid je lokálny, silný, nehalogénový glukokortikoid s protizápalovými, antialergickými, antiexsudatívnymi a dekongestívnymi vlastnosťami. Výhodou lieku je, že pôsobí lokálne a v dôsledku zlej absorpcie a rýchleho metabolizmu nemá systémové účinky. Vysoká afinita k hormonálnym receptorom v sliznici hrubého čreva zvyšuje lokálny terapeutický účinok budezonidu (Budenofalk). Vďaka jeho chemické zloženie Budezonid je vysoko lipofilný, je schopný dokonale prenikať cez bunkové membrány a distribuovať sa v tkanivách, pričom rýchlo prechádza pečeňovým a extrahepatálnym metabolizmom. Postupné znižovanie dávky nie je potrebné, pretože sa nevyskytuje abstinenčný syndróm.

Antibakteriálne látky

Antibiotiká na NUC sa používajú len podľa indikácií: po chirurgickej liečbe, u febrilných pacientov so septickými komplikáciami, s toxickou dilatáciou hrubého čreva. Často sa používa na dlhé kúry Trichopolum (metronidazol) v dávke 10-20 mg / kg denne. Z antibiotík sú v prípade potreby predpísané cefalosporíny.

Imunosupresíva

Imunosupresíva (cytostatiká) sa deťom predpisujú veľmi zriedkavo kvôli Vysoké číslo vedľajšie účinky . Otázka ich použitia vzniká len pri neúčinnosti kortikosteroidov a pri kontinuálnom priebehu ochorenia. Pri UC, najmä ak ide o hormonálne rezistentné formy, sa z imunosupresív predpisujú 6-merkaptopurín, azatioprín, metotrexát, cyklosporín atď.

Azatioprín je svojou chemickou štruktúrou a biologickým účinkom podobný merkaptopurínu, má cytostatickú aktivitu a má imunosupresívny účinok. V porovnaní s merkaptopurínom je však imunosupresívny účinok lieku relatívne výraznejší s mierne nižšou cytostatickou aktivitou.

Azatioprín sa predpisuje v dávke 100 mg denne počas 9-12 mesiacov, začína pôsobiť od 3. mesiaca.

Metotrexát je metabolit a antagonista kyseliny listovej. Zasahuje do syntézy purínových nukleotidov, narúša syntézu DNA a RNA, inhibuje delenie a rast buniek, čo spôsobuje ich smrť. Pri NUC sa liek používa intramuskulárne v dávke 25 mg raz týždenne počas 12 týždňov.

Cyklosporín má selektívny účinok na T-lymfocyty, inhibuje reakcie bunkovej a humorálnej imunity a v súčasnosti sa považuje za záložnú metódu, keď sú iné terapie neúčinné.

Imunomodulátory

Mechanizmus účinku imunomodulačných liečiv pri UC je spojený s potlačením aktivity prirodzených zabijakov a funkcie cytotoxických T-lymfocytov.

Je dokázané, že použitie imunomodulátorov tymalínu a taktivínu v komplexnej liečbe pacientov s UC prispieva k úprave stavu imunologickej nerovnováhy, najmä odstraňuje deficit T-linky imunity, normalizuje pomocný supresor pomerov a indexu imunitnej regulácie, čo vedie k eliminácii zápalového procesu, pretože odstraňuje autosenzibilizáciu a zvyšuje obranné sily organizmu.

Je známe, že zápalové ochorenie čriev je charakterizované nadmernou produkciou protizápalových cytokínov. AT nedávne časy sa začali objavovať správy o používaní biotechnologických liekov, ktoré by dokázali potlačiť zápal. Osobitná pozornosť obrátiť na dve molekuly: interleukín-1 a tumor nekrotizujúci faktor (TNF-a), keďže v súčasnosti sú hlavnými cieľmi protizápalovej terapie pri rôznych ochoreniach. V roku 2001 bol u nás zaregistrovaný liek novej generácie infliximab (Remicade), čo je monoklonálna protilátka proti tumor nekrotizujúcemu faktoru. Remicade má zvýšenú protizápalovú aktivitu.

Symptomatická ("sprievodná") terapia

Ako doplnková terapia zamerané na normalizáciu procesov trávenia a zvýšenie imunoreaktivity tela, angioprotektory, enterosorbenty, črevné antiseptiká, lieky proti hnačke, enzýmy, biologické produkty, vitamíny, minerály, upokojujúce lieky, bylinky.

Z angioprotektorov sa na zlepšenie mikrocirkulácie používa parmidín (0,125-0,25 mg 3-krát denne) a trental (0,05-0,15 mg 3-krát denne).

Často je potrebné predpisovať enterosorbenty (polyphepan, karbolén), z ktorých najsľubnejšie sú enterosgel, algisorb, SUMS, vaulin.

U detí sa úspešne používajú črevné antiseptiká z chinolínovej série (intestopan, intetrix, entero-sedive) a nitrofuránovej série (furazolidon, ercefuril) atď.

Pri pretrvávajúcich hnačkách sa predpisujú obaľujúce a sťahujúce prostriedky (almalox), ktoré však treba užívať veľmi opatrne. Na rovnaký účel sa niekedy predpisujú lieky proti hnačke s obsahom atropínu (reasec-lomotil, ktorý zahŕňa kodeín a atropín; liek má nielen protihnačkový, ale aj antispazmodický účinok), lispafen (sulfát atropínu a hydrochlorid difenoxínu). V posledných rokoch sa stalo populárnejšie imodium (má opioidný účinok). Dlhodobé užívanie tohto lieku pri NUC je spojené s výskytom toxickej dilatácie hrubého čreva.

Sandostatin by mal byť uznaný ako nový a perspektívny liek, ktorý ovplyvňuje vstrebávanie vody a elektrolytov v tenkom čreve, znižuje koncentráciu vazoaktívnych peptidov v krvi, znižuje frekvenciu defekácií a stolice.

Z enzýmových prípravkov pre NUC sa používajú mezim forte, creon, likrease, pankreatín.

Dodnes najperspektívnejšie je použitie lieku Creon 10000. Spĺňa všetky požiadavky na moderné enzýmové prípravky: Creon 10 000 sa vyznačuje optimálnym kvalitatívnym zložením enzýmov vo fyziologickom pomere, je odolný voči kyselinám, veľkosťou minimikrosféry liečiva zabezpečuje jeho rovnomerné premiešanie s potravou a súčasný prechod tráveniny cez pylorus. Pri vstupe do žalúdka sa kapsula obsahujúca minimikrofery rozpustí v priebehu 1-2 minút. Viac ako 90 % enzýmovej aktivity sa dosiahne po 45 minútach pri pH vyššom ako 5,5. Creon 10000 je bezpečný liek a môže byť použitý u všetkých skupín pacientov bez ohľadu na pohlavie a vek.

Keďže sliznica hrubého čreva v NUC je úrodnou pôdou pre rozvoj dysbakteriózy, často je potrebné predpisovať biologické prípravky. S poklesom normálnej flóry sú predpísané bifidumbakterín, laktobakterín, bifikol. Metronidazol ovplyvňuje anaeróbnu flóru (klostridie, bakteroidy), zatiaľ čo nitrofuránové prípravky sú účinné pri proteínovej dysbióze.

Na reguláciu metabolizmu epitelových buniek hrubého čreva a zabezpečenie normalizácie metabolizmu kolonocytov si môžete predpísať klystíry s prípravkami sodných solí kyseliny propiónovej a maslovej, ako aj kyseliny pantoténovej (prekurzor koenzýmu).

Všetci pacienti by mali dostať komplex vitamínov - prípravky draslíka, vápnika, komplex stopových prvkov, s anémiou z nedostatku železa - prípravky železa.

Pri NUC sa používajú lieky bróm, koreň valeriány, rudotel, glycín, novopassitída, ktoré majú upokojujúci účinok na centrálny nervový systém.

Fytoterapia (harmanček, ľubovník bodkovaný, pálenka, kolgan a pod.) je jednou zo zložiek komplexná liečba UC u detí.

V NUC sa používajú aj adstringenty: dub obyčajný (kôra), korene sv. hemostatiká: kolgan, pálenka, horská paprika (tráva), žihľava (listy), jelša, praslička (tráva) atď.

Vyššie uvedené je liečebný režim pre NUC v závislosti od závažnosti ochorenia.

Problém chirurgickej liečby NUC zatiaľ nie je vyriešený. Existujú veľmi protichodné názory na paliatívne a radikálne operácie, ako aj na načasovanie a objem rekonštrukčných operácií.

Chirurgia (kolektómia) núdzové indikácie(perforácia čreva alebo jeho ohrozenie, masívne krvácanie), ako aj so vznikom karcinómu v postihnutom čreve. Indikáciou pre chirurgickú intervenciu je často dlhý, oslabujúci priebeh kolitídy, najmä retardácia rastu, ktorá sa vyvinula na pozadí neúspešnej intenzívnej liekovej terapie.

Najbežnejšou chirurgickou liečbou UC je subtotálna resekcia. hrubého čreva s ileozigmoidom. Po 10-12 mesiacoch, keď sa stav stabilizuje, obnovovacie operácie- uloženie anastomózy medzi ileum a konečník alebo sigmoidálne hrubé črevo, ako aj vytvorenie rezervoáru tenkého čreva.

Literatúra

1. Zlatkina A.R. Liečba chronických ochorení tráviaceho systému. M., 1994. S. 163-217.
2. Kanshina OA Skúsenosti s liečbou nešpecifickej ulceróznej kolitídy u detí a dospievajúcich // Pediatria. 1992. č. 1. S. 78-82.
3. Levitan M. Kh., Fedorov V. D., Kapuller L. L. Nešpecifická kolitída. M., 1980. S. 201-205.
4. Loginov A.S., Parfenov A.I. Choroby čriev. M., 2000. S. 32.
5. Nosonov E. L. všeobecné charakteristiky a mechanizmy účinku glukokortikoidov // BC. 1999. Číslo 8. V. 7. S. 364-371.
6. Paikov VL Farmakoterapia v detskej gastroenterológii. SPb., 1998. S. 188-189.
7. Ryss V. S., Fishzon-Ryss Yu. I. Niektoré funkcie klinický obraz a liečba nešpecifickej ulceróznej kolitídy a Crohnovej choroby // Ter. archív. 1990. č. 2. S. 25-32.
8. Frolkis A. V. Moderná farmakoterapia v gastroenterológii. SPb., 2000. S. 56-57, 62.
9. Eaden J. A., Abrams K., Mayberry J. F. Skutočné riziko kolorektálneho karcinómu pri ulceróznej kolitíde: metaanalýza // Castroenterológia. 1999 Vol. 116. S. A398.
10. Evans R.S., Clarce I., Heath P. a kol. Liečba ulceróznej kolitídy pomocou umelej ľudskej anti-TNF-a protilátky CD P571//Aliment Pharmacol Ther. 1997. S. 1031-1035.
11. Hanacur S. B. Zápalové ochorenie čriev // N. Engl. J. Med. 1996 Vol. 334. S. 841-848.
12. Kirschner B. S. Bezpečnosť azatioprínu a 6-merkaptopurínu Pediatrickí pacienti so zápalovým ochorením čriev // Gastroenterológia. 1998 Vol. 115. S. 813-821.
13. Prantera C., Scribano M. L., Berto E. Použitie antibiotika Crohnova choroba: Prečo a ako? Bio Drugs, 1997. zväzok 8, str. 293-306.
14. Reimund J. M., Duclos B., Baumann R. Liečba cyklosporínom pri ťažkej ulceróznej kolitíde Sedem prípadov // Ann Med Int. 1997 Vol. 148. S. 527-529.
15. Rutgeerts P. Liečebná terapia zápalového ochorenia čriev // Trávenie. 1998 Vol. 59. S. 453-469.
16. Worcester S. Biologický prostriedok sľubný pre deti s Crohnovou chorobou // Pediatric News. 1999. Vol. 33. S. 8.

Poznámka!

Konzervatívna liečba NUC u detí je založená na nasledujúcich princípoch:

• diétna terapia;
• základná liečba prípravkami kyseliny 5-aminosalicylovej a/alebo glukokortikoidmi (systémové a lokálne pôsobenie);
• antibakteriálne látky;
• cytostatiká (imunosupresíva);
• imunomodulátory;
• symptomatická ("sprievodná") terapia.

Ja mam UC asi 5 rokov, pricom ako kazdy som chodila par tyzdnov na specialnu terapiu. Robil si tam prednizolónové klystíry, pil sulfasalazín a tablety železa. Všetko to pomohlo, ale presne do chvíle, keď som opustil nemocnicu. Skúsil som piť infúziu z podzemku bergénie (má to len výhody a nie jediný vedľajší účinok). Zdá sa, že to tiež pomáha. Hlavná vec je urobiť silnú infúziu ihneď zaliať celé balenie koreňa vriacou vodou na 1,5 litra. Jedného dobrého dňa som skúsila tekutý tvaroh a opäť išla krv. Tu už aj badana prestala pomáhať. Minulý rok na jeseň som musela ísť do nemocnice, lebo telo už bolo na hrane, schudla som 15 kg. Nepomohli ani sulfasalazín, ani prednizolónové tablety. Keď som si ľahol, ako obvykle som absolvoval všetky vyššie popísané procedúry. Stolica sa stabilizovala, krv zmizla. Ale o tri mesiace som zjedol trochu tekutého tvarohu a všetko to začalo rýchlo a okamžite (krv, hnačka). Všetky vyššie uvedené mali dočasný účinok, vedľajšie účinky (okrem oddenky bergénie). Začal som hľadať iný spôsob, ako sa zbaviť príznakov exacerbácie. Veľa som liezla na internet, čítala, čo všetko mi dali v nemocnici z liekov a spomenula som si, že mi dali aj bifidumbakterín. V indikáciách užívania som sa dočítala, že pomáha pri črevných vredoch, ale problém je v tom, že mám úplne iné ochorenie - NUC. Začal som hľadať analóg tohto cumlíka a našiel som ho. Je to laktobakretín! V jeho svedectve sa píše NJAK !!! A čo nie je pre mňa dôležité je, že neexistujú žiadne vedľajšie účinky, okrem individuálnej neznášanlivosti. Kúpil som si ho, začal som ho užívať tak, ako je napísané v návode hodinu pred jedlom (niekedy sa samozrejme nedalo vydržať hodinu pred jedlom). Tak som to bral asi mesiac. Krv zmizla, stolica sa stala normálnou, tvrdou. Pomaly som ho vysadila a neberiem už pol mesiaca. Predvčerom, na Deň víťazstva, som sedel s kamarátom a zjedol kilá kupovaného jelenieho kebabu, pil vodku a pomarančový džús. Každý deň sa stravujem ako každý iný, jediné, čo vylučujem, sú všetky mliečne výrobky (mlieko, tvaroh, kyslá smotana, syry atď.), snažím sa obmedziť korenené a nakladané jedlá. Čo sa týka ostatného, ​​v ničom sa neobmedzujem. Jem všetko, čo pridávam majonézu "Sloboda" (neobsahuje konzervačné látky), aby som sa zlepšil. Kaša s majonézou, polievka s majonézou. Tiež pijem čaj po každom jedle, jem ho s piatimi sladkosťami Golden Step a obsahujú čokoládu, oriešky a veľa iných vecí, ktoré sa zdajú byť nemožné. Bez bolesti v podbrušku, bez krvi, bez hnačky. Vrátil som 10 kg zo zhodených 15. Záver: Samozrejme, každý má svoje vlastné vlastnosti tela a možno to pomohlo len mne, ale som si istý, že počas exacerbácie by ste nemali brať ani sulfasalazín, ani prednizolón alebo čokoľvek iné ako salofalk za veľké peniaze. Prednizolón sa môže užívať iba v naliehavých prípadoch injekciou roztoku priamo do hrubého čreva. Odporúčam vám, aby ste to urobili iba vtedy, ak nie je po ruke žiadny laktobakterín a nie je možnosť zadarmo si ľahnúť na špeciálnu terapiu. Ale jeho účinok je dočasný. Najlepší, najspoľahlivejší a hlavne neškodný a dlhotrvajúci účinok má len Lactobacterin. Sám som trpel asi šesť mesiacov, čo som jednoducho neskúšal. Ale najlepší výsledok je len z Lactobacterinu. Vedľajšie účinky Lactobacterinu neboli zistené, je možná alergická reakcia. Stojí to Lactobacterin v rámci 200 rubľov, v balení 10 sklenených kužeľov so suchým liekom. Dúfam, že vám moje vlákno pomôže. A všetci tvorcovia zbytočného drahého sulfasalazínu a salofalku horia v pekle! Nulový bod a miliarda vedľajších účinkov. Nepočúvajte žiadnych bláznov, ktorí na vás chcú zarobiť a radia vám, aby ste si kúpili údajne liek, ktorý vás vylieči za pár tisíc, ba aj viac. Prajem vám všetkým, aby ste sa navždy zotavili z tohto bahna. P.S. Ja sám som najprv podľa návodu Lactobacterinu nerozumel. Nie je to jasné, súhlasím. Ale potom som si uvedomil, že 1 kapsula obsahuje iba 5 dávok. To znamená 10 kapsúl po 5 dávok. Zalejem asi 15 ml vody, pretrepem a vypijem. A po hodine (aspoň pol hodine) môžete jesť. Len čo chceli jesť, kapsulu otvorili, celý obsah kapsuly zaliali vodou, vypili a za hodinu zjedli. Koľko zjete za deň, toľko kapsúl, ktoré užijete. Po mesiaci môžete začať redukovať a užívať kapsulu tesne pred najväčšou porciou. Napríklad jem väčšinu času na obed. Už druhý mesiac som ho brala len na obed. A pri treťom prestal úplne. Pre každý prípad som si kúpil balíček, ale to len pre prípad, že by som bol úplne drzý a zjem, že niť je ostrá, mliečna alebo nakladaná. =)

Terapeutická taktika pri ulceróznej kolitíde je určená lokalizáciou patologického procesu v hrubom čreve, jeho rozsahom, závažnosťou záchvatu, prítomnosťou lokálnych a / alebo systémových komplikácií. Konzervatívna terapia je zameraná na čo najrýchlejšiu úľavu od záchvatu, prevenciu recidívy ochorenia a progresiu procesu. Distálne formy ulceróznej kolitídy – proktitída alebo proktosigmoiditída – sa vyznačujú ľahším priebehom, preto sa najčastejšie liečia ambulantne. Pacienti s ľavostrannými a celkovými léziami sú spravidla liečení v nemocnici, pretože priebeh ochorenia u nich je charakterizovaný väčšou závažnosťou klinických symptómov a veľkými organickými zmenami.

Strava pacientov by mala byť vysokokalorická a mala by zahŕňať potraviny bohaté na bielkoviny, vitamíny, s obmedzením živočíšnych tukov a vylúčením hrubých rastlinná vláknina. Odporúčané chudé odrody ryby, mäso (hovädzie, kuracie, morčacie, králičie), varené alebo dusené, cereálie, zemiaky, vajcia, sušený chlieb, vlašské orechy. Surová zelenina a ovocie sú vylúčené zo stravy, pretože prispievajú k rozvoju hnačky. Často majú pacienti nedostatok laktázy, preto sa mliečne výrobky pridávajú len vtedy, ak sú dobre znášané. Tieto odporúčania zodpovedajú diétam 4, 4B, 4B Inštitútu výživy Ruskej akadémie lekárskych vied.

Všetky lieky používané pri liečbe ulceróznej kolitídy možno rozdeliť do dvoch kategórií. veľké skupiny. Prvá kombinuje základné protizápalové lieky a zahŕňa aminosalicyláty, teda lieky s obsahom kyseliny 5-aminosalicylovej (5-ASA, mesalazín), kortikosteroidy a imunosupresíva. Všetky ostatné lieky zohrávajú buď pomocnú úlohu pri liečbe ulceróznej kolitídy, alebo sú v štádiu klinického skúšania.

Prvým liekom obsahujúcim 5-ASA vo svojom zložení bol sulfasalazín (salazosulfapyridín), ktorý bol zavedený do klinickej praxi v roku 1942 sulfasalazín pozostáva z dvoch zložiek spojených dusíkovou väzbou – sulfapyridín sulfanilamidu a 5-ASA. Je dokázané, že iba 5-ASA má protizápalový účinok. Sulfapyridín bol povinne zahrnutý do zloženia molekuly sulfasalazínu, pretože „čistý“ 5-ASA sa dobre vstrebáva v tenkom čreve a v sliznici sa mení na neaktívny metabolit - N-acetyl-5-ASA. Sulfapyridín pôsobí v sulfasalazíne výlučne ako „nosič“, ktorý vám umožňuje dodávať 5-ASA do postihnutých oblastí hrubého čreva. Pod vplyvom mikroflóry hrubého čreva sa dusíková väzba zničí. Sulfapyridín sa vstrebáva v hrubom čreve, detoxikuje sa v pečeni acetyláciou a vylučuje sa močom a 5-ASA pri kontakte so sliznicou pôsobí protizápalovo.

Mechanizmy, ktorými 5-ASA uplatňuje svoje protizápalové účinky, nie sú úplne pochopené. Napriek tomu sú známe mnohé účinky, vďaka ktorým mesalazín inhibuje rozvoj zápalu. Takže inhibíciou cyklooxygenázy mesalazín inhibuje tvorbu prostaglandínov. Potlačená je aj lipoxygenázová dráha metabolizmu kyseliny arachidónovej, inhibuje sa uvoľňovanie leukotriénu B4 a leukotriénsulfopeptidu.

Vo vysokých koncentráciách môže mesalazín inhibovať určité funkcie ľudských neutrofilných granulocytov (napr. migráciu, degranuláciu, fagocytózu a tvorbu toxických voľných kyslíkových radikálov). Okrem toho mesalazín inhibuje syntézu faktora aktivujúceho krvné doštičky. Vďaka svojim antioxidačným vlastnostiam je mesalazín schopný zachytávať voľné kyslíkové radikály.

Mesalazín účinne inhibuje tvorbu cytokínov - interleukínu-1 a interleukínu-6 (IL-1, IL-6) - v črevnej sliznici a tiež inhibuje tvorbu IL-2 receptorov. Mesalazín teda priamo zasahuje do priebehu imunitných procesov.

Ukázalo sa, že za celkovú frekvenciu vedľajších účinkov sulfasalazínu je zodpovedná najmä „balastná“ zložka sulfapyridínu. Literárne údaje o frekvencii nežiaducich účinkov spôsobených sulfasalazínom sa pohybujú od 5 do 55 %, v priemere 21 %. Okrem nevoľnosti, bolesti hlavy, mužskej neplodnosti, anorexie, dyspeptických porúch, hematologických reakcií (leukopénia a hemolytická anémia) a hypersenzitívne reakcie s léziami viacerých orgánov.

S cieľom zachovať protizápalovú aktivitu sulfasalazínu a vyhnúť sa vedľajším účinkom spojeným so sulfapyridínovou zložkou boli v posledných rokoch vyvinuté prípravky obsahujúce "čistú" 5-ASA. Príkladom novej generácie aminosalicylátov je salofalk, ktorý vyvinula nemecká farmaceutická spoločnosť Dr. Falk Pharma. Liečivo je dostupné v troch dávkových formách: tablety, čapíky a mikroklyzéry. V tabletách je mesalazín chránený pred kontaktom s obsahom žalúdka špeciálnym kyselinovzdorným polymérovým obalom, ktorý sa rozpúšťa pri hodnotách pH nad 6,5. Práve tieto hodnoty pH sa zvyčajne zaznamenávajú v lúmene ilea. Po rozpustení membrány v ileu vzniká vysoká koncentrácia aktívnej protizápalovej zložky (mesalazín). Výber konkrétneho lieková forma salofalk je určený dĺžkou zóny zápalu v hrubom čreve. Pri proktitíde je vhodné použiť čapíky, s ľavostrannými léziami - mikroklyzéry a pri celkovej kolitíde - tablety.

Pentasa, ktorá sa nedávno objavila v Rusku, je rovnako účinná a má množstvo funkcií. Od ostatných mesalazínových prípravkov sa líši mikrogranulárnou štruktúrou a obalom. Tablety Pentasa pozostávajú z mikrogranúl v etylcelulózovom obale, ktorých rozpúšťanie nezávisí od úrovne pH v gastrointestinálnom trakte. To poskytuje pomalé, postupné a rovnomerné uvoľňovanie 5-ASA v celej črevnej trubici, počnúc od dvanástnika. Rovnomernosť uvoľňovania prispieva ku konštantnej koncentrácii liečiva v rôznych častiach čreva, ktorá nezávisí nielen od pH, ale ani od rýchlosti tranzitu, preto možno Pentasu úspešne použiť pri zápalových ochoreniach čriev s hnačkami prakticky bez stratu. Tieto vlastnosti umožňujú použitie lieku nielen pri ulceróznej kolitíde a Crohnovej chorobe s poškodením hrubého čreva a ilea, ale, čo je obzvlášť dôležité, aj u pacientov s vysokointestinálnou lokalizáciou Crohnovej choroby.

Denná dávka aminosalicylátov je určená závažnosťou záchvatu ulceróznej kolitídy a povahou klinickej odpovede na liek. Na úľavu od akútnych a stredne ťažkých záchvatov sa predpisuje 4-6 g sulfasalazínu alebo 3-3,5 g mesalazínu denne, rozdelených do 3-4 dávok. Pri absencii dobrej klinickej odpovede je možné dennú dávku mesalazínu zvýšiť na 4,0 – 4,5 g, zvyčajne však nie je možné zvýšiť dennú dávku sulfasalazínu z dôvodu rozvoja závažných vedľajších účinkov.

Sulfasalazín blokuje konjugáciu kyseliny listovej v kefovom lemu jejuna, inhibuje transport tohto vitamínu, inhibuje aktivitu enzymatických systémov s ním spojených v pečeni. Preto v lekársky komplex u pacientov s ulceróznou kolitídou liečených sulfasalazínom je potrebné zaradiť kyselinu listovú v dávke 0,002 g 3-krát denne.

Zastavenie záchvatu ulceróznej kolitídy zvyčajne trvá 3-6 týždňov. Nasleduje liečba proti relapsu sulfasalazínom (3 g/deň) alebo mesalazínom (2 g/deň).

Z moderných liekov na liečbu proktosigmoiditídy a ľavostrannej kolitídy sa najčastejšie používa suspenzia salofalku. Jednorazové zásobníky obsahujú 4 g mesalazínu v 60 ml suspenzie alebo 2 g mesalazínu v 30 ml suspenzie. Liečivo sa vstrekuje do konečníka 1-2 krát denne. Denná dávka je 2-4 g v závislosti od závažnosti procesu v čreve. Ak dĺžka zápalového procesu v konečníku nie je väčšia ako 12 cm od okraja konečníka, je vhodné použiť salofalk čapíky. Zvyčajná denná dávka je v týchto prípadoch 1,5-2 g.

Pri použití aminosalicylátov je možné dosiahnuť remisiu v 75-80% prípadov ulceróznej kolitídy.

Najúčinnejšími protizápalovými liekmi pri liečbe ulceróznej kolitídy zostávajú steroidné hormóny, ktoré sú pri ťažkých formách ochorenia účinnejšie ako aminosalicyláty. Kortikosteroidy sa hromadia v zápalové tkanivo a blokujú uvoľňovanie kyseliny arachidónovej, čím bránia tvorbe prostaglandínov a leukotriénov, ktoré spôsobujú zápalový proces. Blokovaním chemotaxie steroidné hormóny nepriamo vykazujú imunomodulačný účinok. Vplyv na tkanivovú fibrinolýzu vedie k zníženiu krvácania.

Akútne ťažké a stredné formy ochorenia a prítomnosť extraintestinálnych komplikácií;

Ľavostranné a totálne formy ulceróznej kolitídy s ťažkým a stredne ťažkým priebehom v prítomnosti III stupňa aktivity zápalových zmien v čreve (podľa endoskopického vyšetrenia);

Nedostatok účinku iných spôsobov liečby chronických foriem ulceróznej kolitídy.

Pri akútnej ťažkej ulceróznej kolitíde alebo závažnom záchvate chronických foriem ochorenia sa má liečba začať intravenóznym podaním prednizolónu najmenej 120 mg / deň, rovnomerne rozdelených do 4-6 injekcií so súčasnou úpravou porúch vody a elektrolytov, podaním krvi a krvných náhrad a (ak je to možné) hemosorpcie, aby sa rýchlo eliminovala endotoxémia. Suspenzia hydrokortizónu sa má podávať intramuskulárne, avšak trvanie takéhoto podávania je obmedzené na 5-7 dní z dôvodu pravdepodobného vzniku abscesov v miestach vpichu a možné oneskorenie kvapaliny. Po 5-7 dňoch by ste mali prejsť na perorálne podávanie prednizolónu. Počas tejto doby sa vykoná gastroskopia na vylúčenie peptický vredžalúdka a dvanástnika. S miernou formou a absenciou klinické príznaky, ako aj anamnestické indikácie gastroduodenálnych vredov, liečba by mala okamžite začať perorálnym prednizónom. Prednizón sa zvyčajne predpisuje v dávke 1,5-2 mg/kg telesnej hmotnosti denne. Za maximálnu dávku sa má považovať dávka 100 mg.

S dobrou toleranciou hormonálne lieky predpísaná dávka sa odporúča užívať až do stabilizácie pozitívny výsledok- do 10-14 dní. Potom sa zníženie uskutoční podľa takzvanej postupnej schémy - o 10 mg každých 10 dní. Od 30 do 40 mg sa odporúča jedna dávka prednizolónu ráno, ktorá prakticky nespôsobuje vážne komplikácie. Zároveň v liečebný režim zahŕňajú mesalazín alebo sulfasalazín, ktoré sa majú užívať až do úplného vysadenia hormónov. Počnúc 30 mg sa zrušenie prednizolónu uskutočňuje pomalšie - 5 mg týždenne. Úplný priebeh hormonálnej terapie teda trvá 8 až 12 týždňov. v závislosti od formy ulceróznej kolitídy.

Pri distálnych formách poškodenia a I-II stupni aktivity procesu by sa podľa sigmoidoskopie mal hydrokortizón podávať rektálne kvapkami alebo mikroklyzérmi. Okrem toho, ak pacienti dobre nedržia veľké objemy, potom by sa malo začať s podávaním hydrokortizónu (65-125 mg) v 50 ml izotonického roztoku chloridu sodného a ako zápal ustupuje, frekvencia falošných nutkaní klesá, objem sa postupne zvyšuje na 200-250 ml na liečebný klystír. Liek sa zvyčajne podáva po stolici ráno alebo pred spaním.

Pri ulceróznej proktitíde a sfinkteritíde majú čapíky s prednizolónom (5 mg), podávané 3-4 krát denne, pomerne dobrý účinok. Pri ťažších distálnych formách, sprevádzaných horúčkou, celkovou slabosťou, anémiou a III-IV stupňom aktivity podľa rektoskopie, v prípadoch bez účinku sulfasalazínu alebo mesalazínu je indikovaná perorálna liečba prednizolónom v dávke 30-50 mg/. deň.

U pacientov stredného a staršieho veku by dávka prednizolónu nemala prekročiť 60 mg, pretože sú charakterizované prítomnosťou sprievodných ochorení: ateroskleróza, hypertenzia, cukrovka atď. V prípadoch, keď sa ulcerózna kolitída vyskytuje na pozadí aterosklerotických lézií mezenterických artérií, by sa do liečebného komplexu mali zaviesť cievne prípravky: trental, prodectiny atď.

Hormonálna terapia je spojená s rozvojom vedľajších účinkov: zadržiavanie tekutín, chloridov a sodíka v tkanivách (možný opuch), arteriálnej hypertenzie, hypokaliémia, strata vápnika, osteoporóza, rôzne autonómne poruchy, porušenie metabolizmu uhľohydrátov, nedostatočnosť nadobličiek, žalúdočné vredy, gastrointestinálne krvácanie. V týchto prípadoch sa odporúča vymenovanie adekvátnej symptomatickej liečby: antihypertenzíva, diuretiká, prípravky vápnika, antacidá. Pri poruche metabolizmu sacharidov je nutná diéta s obmedzením sacharidov, podľa indikácií frakčné podávanie inzulínu (zodpovedajúceho glykémii) alebo perorálnych antidiabetík. Aby sa zabránilo rozvoju trombózy u pacientov s ťažkými formami ulceróznej kolitídy hormonálna liečba, je potrebné neustále monitorovať systém zrážania krvi a súčasne predpisovať protidoštičkové látky: zvonkohru, prodektín atď.

ACTH-zinok-fosfát je účinný len pri akútnej forme ulceróznej kolitídy, keďže jeho účinok je sprostredkovaný zachovanou funkciou vlastných nadobličiek. Liečivo sa podáva intramuskulárne v dávke 20-40 mg v závislosti od závažnosti záchvatu.

V posledných rokoch sa pri liečbe zápalových ochorení čriev, najmä Crohnovej choroby, aktívne používajú lieky obsahujúce glukokortikosteroid budezonid ako aktívnu zložku. Na rozdiel od tradičných glukokortikosteroidov má budezonid veľmi vysoký stupeň afinity k receptorom a vysoký (asi 90 %) metabolizmus prvého prechodu pečeňou. Vďaka tomu má veľmi silný lokálny protizápalový účinok minimálne množstvo systémové vedľajšie účinky. Budenofalk možno odporučiť ako alternatívu prednizolónu a hydrokortizónu. Pri vývoji štruktúry Budenofalku sa brali do úvahy fyziologické vlastnosti gastrointestinálny trakt. Každá kapsula budenofalku obsahuje približne 350 mikroguľôčok, ktoré pozostávajú z budezonidu potiahnutého polymérnym obalom odolným voči pôsobeniu žalúdočnej šťavy. K uvoľňovaniu budezonidu z mikrosfér dochádza v ileu a hrubom čreve pri hodnotách pH nad 6,4. Budenofalk sa používa na liečbu miernych až stredne ťažkých exacerbácií ulceróznej kolitídy. Odporúčaná denná dávka je 1 kapsula budenofalku s obsahom 3 mg budezonidu 4-6 krát denne.

Najzávažnejším problémom pri liečbe ulceróznej kolitídy je hormonálna závislosť a rezistencia. Tento kontingent pacientov má najhoršie výsledky konzervatívnej terapie a najvyššiu chirurgickú aktivitu. Podľa GNCC sa hormonálna závislosť vytvára u 20-35% pacientov s ťažkou ulceróznou kolitídou. Nie je nezvyčajné, že sa príznaky závislosti a odporu vyskytujú súčasne, čo si vynúti uchýliť sa k nebezpečným a agresívne metódy vplyv.

Hormonálna závislosť je odpoveďou na liečbu glukokortikoidmi, pri ktorej je pozitívna liečivý účinok sa nahrádza reaktiváciou zápalového procesu na pozadí zníženia dávky alebo vysadenia kortikosteroidov. Ide o špeciálny variant refraktérnej kolitídy. Domnievame sa, že existujú minimálne 4 rôzne etiopatogenetické varianty hormonálnej závislosti: skutočná hormonálna závislosť kombinovaná s rezistenciou na steroidy, falošná v dôsledku neadekvátnej liečby, samotná chronická adrenálna insuficiencia a zmiešaná alebo kombinovaná forma.

V súčasnosti nie sú úplne známe príčiny a mechanizmy vzniku hormonálnej závislosti. Napriek tomu sa domnievame, že medzi etiologickými faktormi nepochybne nájdu svoje miesto defekty v samotnej hormonálnej terapii, pretrvávajúca aktivita zápalu, prechodný alebo pretrvávajúci pokles funkcie hypofýzno-nadobličkového systému. Pravdepodobne v niektorých prípadoch je hormonálna závislosť a rezistencia dedičná, v iných ide o získaný defekt hormonálnych receptorov a nerovnováhu medzi bunkovou proliferáciou a smrťou, t. j. dereguláciou apoptózy. Nedávno bola presvedčivo potvrdená hypotéza nízkej hustoty hormonálnych receptorov u pacientov so zápalovými ochoreniami hrubého čreva, najmä v refraktérnom priebehu.

Práve imunosupresíva zohrávajú zodpovednú úlohu v liečbe pacientov so zápalovými ochoreniami hrubého čreva s hormonálnou závislosťou a rezistenciou. Táto úloha však je rôzne drogy považované za nejednoznačné. Medzi lieky 1. línie a dlhodobého užívania patrí 6-merkaptopurín a azatioprín. Sú výbornými sparingpartnermi pre glukokortikoidy. Purínové analógy môžu znižovať a rušiť hormóny u 60-70% pacientov s hormonálnou závislosťou za určitých pravidiel, a to: musia sa podávať súčasne s hormónmi, aby sa ich účinok včas prejavil. Denná dávka azatioprínu by nemala presiahnuť 150 mg. Účinok možno očakávať až do konca 3. mesiaca nepretržitého užívania. Purínové analógy majú relatívne málo vedľajších účinkov a mali by sa používať u pacientov s hormonálnou závislosťou čo najdlhšie - 2-3 roky alebo dlhšie.

Liekom 2. línie na dlhodobú terapiu je metotrexát, ktorý sa používa pri intolerancii azatioprínu alebo potrebe urýchlenia účinku. Podáva sa perorálne alebo intramuskulárne v dávke 30 mg/týždeň. Výsledok možno dosiahnuť za 2-4 týždne. Vedľajších účinkov je málo. Bohužiaľ, podobne ako azatioprín, neposkytuje trvalý účinok. Pri zrušení dochádza k exacerbáciám. Ohniská sú miernejšie ako predtým, niekedy sa vyskytujú na pozadí liečby po 6 mesiacoch. od začiatku prijímania.

Cyklosporín sa môže podávať perorálne, intravenózne v dávke 4-6 mg/kg telesnej hmotnosti s dobrým a rýchlym účinkom, ktorý sa dostaví do 5-7 dní. Akcia je krátka. Častejšie sa používa na prerušenie záchvatu, po ktorom nasleduje prechod na imunosupresíva vhodné na dlhodobé užívanie.

Porušenie bariérových funkcií hrubého čreva pri ulceróznej kolitíde môže byť príčinou rozvoja syndrómu toxémie. Na jej nápravu je potrebné predpísať vhodný komplex, obnoviť eubiózu, antibiotickú terapiu, hemosorpciu, UVR autológnej krvi.

Vzhľadom na vyjadrené metabolické poruchy a katabolické pôsobenie steroidných hormónov sa odporúča parenterálne podávanie proteínových prípravkov: sérový albumín, plazmatický proteín, esenciálne aminokyseliny.

Na zlepšenie procesov mikrocirkulácie a transkapilárnej výmeny je indikované zavedenie rheopoliglkzhinu, hemodezu (v normálnych dávkach).

Pri anémii (hemoglobín 90 g/l a menej), ktorá je známkou ťažkého záchvatu ulceróznej kolitídy, sa odporúča vykonať hemotransfúziu 250 ml jednoskupinovej krvi v intervale 3-4 dní. . Pri znížení hladiny železa v krvnom sére je potrebné zahrnúť prípravky železa do liečebného komplexu.

Vzhľadom na imunologické poruchy pri ulceróznej kolitíde sa v liečbe ochorenia používajú imunomodulátory, levamizol, tymalín atď.. Ich úloha však nie je úplne jasná, terapeutický efekt ich použitia je krátkodobý, takže aktivita týchto drogy ako základné drogy je pochybné.

Predpísané sú vitamíny skupín B, C, A, D, K, ktoré tiež prispievajú k obnoveniu eubiózy v čreve.

Liečebný komplex zahŕňa psychofarmaká v obvyklých dávkach so zameraním na individuálnu toleranciu.

Exacerbáciu ulceróznej kolitídy v niektorých prípadoch sprevádza syndróm dráždivého čreva, najčastejšie sa prejavuje zápchou. V tomto prípade je opodstatnené vymenovanie pšeničných otrúb alebo patentovaných prípravkov obsahujúcich balastné látky (mukofalk atď.), Ktoré prispievajú k normalizácii stolice a zároveň sú enterosorbentmi.

Ústavná liečba končí, keď sa dosiahne klinická a endoskopická remisia, po ktorej pacient podlieha dispenzárne pozorovanie v ambulancii u praktického lekára, gastroenterológa alebo proktológa.

Súvisiace články

Zodpovieme otázky a vyberieme špecialistu